失能老人长期照护保障：需求调查和方案设计——北京市个案研究

“十二五”以来，尤其是2013年以后，随着中国老龄化进程的不断加速，老年服务问题得到了党和国家领导人的分外重视。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行了第三十二次集体学习。在会上，习近平总书记指出：要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。

此前，在2015年年底，义德社会工作发展中心接受了北京市老龄协会委托的题为“北京市长期照护保险制度研究”的研究课题。在接受研究任务之后，北京义德社会工作发展中心即联合12位教授、研究员和老年服务机构管理者，组成了课题组。

北京市老龄协会提出的研究任务是：“北京市建立长期照护保险制度的路径选择”。结合习总书记提出的“长期照护保障制度”的新概念，我们将研究目的调整为 “北京市建立长期照护保障制度的路径选择”，并由此提出了两个研究问题：其一是如何通过“相关保险和福利及救助相衔接”的保障手段来筹措资金和提供服务；其二是“十三五”期间在北京市创建长期照护保障制度的策略与步骤。

就研究方法而言，课题组主要采用了以文献研究为主的质性研究方法和以问卷调查为主的定量研究方法，而主要以后者为主。课题组从北京市老龄协会得到了“2015年北京市城乡老年人口状况调查（以下简称“2015年调查”）”的数据库。同时，课题组还于2016年4—6月，在用分层随机抽样的办法对北京市三个区的504位老人进行了问卷调查（以下简称“2016年调查”）。

在此基础上，课题组进行了研究报告的撰写。报告共分四个部分：一、长期照护保障制度的概念框架和国际经验；二．北京市建立长期照护保障制度的背景；三、北京市老年人的长期照护需求；四、关于建立北京市长期照护保障制度的建议。以下分而述之：

一．长期照护保障制度的概念框架和国际经验

国际上，“长期照护”和“长期照护保险”等概念非常流行。但现在习总书记提的是“长期照护保障制度”，怎么理解“长期照护保障”？怎样落实习总书记的指示精神？为了进一步讨论在北京市如何建立这项社会保障制度，我们的报告恐怕要从对这个新概念的内涵和外延作出界定开始。

1．长期照护保障制度是一个新概念

习总书记提出的“长期照护保障制度”，无疑是一个新概念。而且这个概念可能会涉及到社会保险、商业保险、社会福利、社会救助，这显然是一个有中国特色的新概念。

首先，我们应该注意到，习总书记的讲话，是在中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行的集体学习时发表的，并且与“落实支持养老服务业发展的政策措施”直接相关。因此，可以认为，习总书记提出的长期照护保障制度主要是针对老年群体的。按国际经验，在老年群体中，长期照护主要针对的是“失能老人”，尤其是“完全失能老人”。

其次，我们也应该注意到，在习总书记讲话中，给这项制度加了一个定语，即“相关保险和福利及救助相衔接的”。对于这个定语，也许可以有两种理解：其一，把“保险和福利及救助”理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的“大保障”概念。其二，把“保险和福利及救助”都理解为筹资手段，其中的“保险”可以是社会保险，也可以是商业保险。从筹资的角度看“福利”，则应该是社会津贴。因此，在实践中，长期照护保障制度的筹资模式可能是“混合式”的。

根据以上的分析，并针对“十二五”以来中国实施老年服务的经验和教训，我们认为，长期照护保障应该是一个“大保障”的概念：第一，使用“保障”一词，是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段放到同一个概念框架中，并实现无缝链接，使二者融为一体；第二，在筹资方面，广开门路，社会保险、商业保险、政府补贴、社会救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以“混合式”的新模式，为不同收入水平的社会群体，设置目标一致而路径各异的资金筹措渠道；第三，在服务方面，要着力引导老年服务机构将机构、社区、居家三个层面整合为一体，向“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家”的方向发展；第四，实现的“大保障”的组织保证，需要各相关政府部门，包括财政部、人力资源和社会保障部、民政部、卫生和计划生育委员会等通力合作，以求达致多方共赢。

2．长期照护的国际共识与相关经验

自从20世纪60年代以后，随着发达国家纷纷进入人口老龄化，包括医疗保险在内的医疗服务制度感受到了从未有过的压力。有研究表明：“美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要是由于人口老龄化。”

虽然坊间有传说，平均而言，一个人一生的医疗费用，70%是用在临终前的最后一个月。但是国际上有研究发现：所谓“临终前的短期医疗费用”大幅增加，实际上主要增加的是护理费用。

于是，发达国家从上个世纪80年代开始，便有针对性地将把政策视野聚焦到“长期照护”（Long-term Care）。具体的政策思路是：首先将本应属于临床护士的工作，基础护理，亦即日常生活照料，从医疗服务中剥离出来；接下来，一部分非治疗性的护理和康复服务，也被从医疗服务中划分出来。所谓“非治疗性的护理和康复服务”，是指其目标不是为了“治愈”，而是为了延缓老年人罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持老人生理机能和精神健康。将上述两项服务合并到一起，就是所谓的长期照护。

长期照护在日本被称为“介护”——看护、照顾的意思。即一方面是在日常生活中提供衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。在这里强调的是：介护是以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重。其理由是：老年人的失能并非都是由疾病造成的，生理衰退和认知障碍，同样也会严重影响老年人的日常生活活动能力。

还需要强调一点，按照已经形成的国际惯例，很多国家会把长期照护归入社会服务的范畴。这表达了两层意思：其一，长期照护是由在社会服务领域专设的老年服务机构提供的，而不是医疗机构。其二，在专业设置上，长期照护要与医疗服务，甚至与医院中的临床护理分离，自成一个独立的专业。按照国际经验，长期照护的专业团队由注册护士为首，主要包括护士、社会工作者、营养师、康复师和心理咨询师等构成，在一线为老人提供日常照护的是专门从事老年照护的服务人员。譬如日本的“介护师”和“介护士”。

将长期照护纳入社会服务的目的很明确，就是要降低服务成本。因为医疗服务通常被看成一种“高门槛”的专业服务，凡服务，只要沾上医疗的边，成本就上去了，全世界皆然。日本学者的研究指出：同样的照护服务，由老年服务机构提供，价格只是医院三1／7。

世界各国对长期照护的历史性选择表明，这项制度背后的理念还有更为深远的内涵。丹麦在1982年提出了老年人医疗卫生和福利服务的三原则：“第一，人生自始至终的原则，第二，剩余能力发挥的原则；第三，尊重老龄者自我决定的原则。”在国内，有研究者将其概括为“连续性、自主性、自立性”三原则。其中的“人生自始至终”或“连续性”原则，主要就是目前谈论甚多的“原址安老（Ageing in Place）”，特别重视老年生活的人文环境，希望老人能在自己长期居住的住宅和社区中度过晚年。其中的“剩余能力发挥”或“自立性”原则，是强调尽可能地保护和维持老人的自理能力，因此机能康复是长期照护服务的重要任务。其中的“尊重老龄者自我决定的原则”或“自主性”原则，是强调需要什么服务，由谁来提供服务，在什么地方接受服务，等等，都应该由老人自己来作选择和决定。这三大原则与如今联合国倡导的“积极老龄化”、“健康老龄化”是一脉相承的，这些理念应该贯彻在长期照护服务和长期照护保险的设计中。

3．长期照护资金筹措的国际经验

对失能老人提供长期照护服务显然是需要资金支持的，按照国际经验，大多数建立了相关制度的国家都采取了长期照护保险的筹资模式。经过几十年的努力，世界各国的长期照护保险逐渐形成了若干种不同的模式。

有研究以丹麦、美国、德国和日本为例，来讨论长期照护保险的各种模式。研究指出：因资金来源不同，可分为保险型和福利型两大类。在上述四个国家中，丹麦属于“福利型”，财源是税金，由政府机构来实施；美国属于“商业保险型”，财源是保险费，由保险公司来经营；德国属于“社会保险型”，财源是保险费，但由政府机构来运营。更值得我们关注的是日本的经验：在比较了各种模式的长处和缺陷之后，日本设计了一种新的模式，称为“保险福利型”，财源同时来自保险费和税金，由地方和基层的行政机构（市町村）来组织实施——“到目前为止，只有日本才真正地建立了一个独立的介护体系。”而其他三国的长期照护保险都带着更深的医疗保险的烙印：德国的长期照护保险，基本上是对医疗保险进行补充；丹麦的长期照护，则是是其社会福利服务的一部分；美国根本就没有全民医疗保险，长期照护保险自然也是商业保险。

具体而言，日本的长期照护保险，即介护保险，其特点是：其一，保险的对象明确限定为老年人，其他年龄段的社会成员，即使有照护的需要，也不包括在内。其二，筹资模式是“保险＋福利”，即保险支出一半来自政府财政，另一半来自保险费。公民从40岁才开始缴纳保险费。其三，保险直接向被确认有需要的公民提供照护服务，但有需要者也可以选择现金给付，但金额只有接受服务的费用的一半。其四，日本的长期照护服务目前主要由民间机构（NPO）来提供；包括居家服务和机构服务。

日本的经验中，最值得我们关注的是既学习世界各国的经验，但又根据日本的国情有所取舍和创新：“日本在构筑新制度的现阶段，可以对其他国家的做法进行研究，通过对先例的学习进一步吸收借鉴各自长处的基础上，建立起符合国情的介护保险制度”。

二．北京市建立长期照护保障制度的背景

在讨论了长期照护保障制度的概念框架和国际经验之后，接下来我们就要进入正题，开始讨论在北京市如何建立长期照护保障制度：首先，我们要研究长期照护保障制度与北京市的人口老龄化进程的关系。其次，在因人口老龄化引发的诸多次生问题中，与本课题关系密切的有二，分别发生在医疗保险领域和老年服务领域。

1．北京市人口老龄化形势严峻

“十二五”以来，北京市的老龄工作取得了很大的成就。2015年，北京市市户籍人口平均期望寿命为81.95岁，已经达到了发达国家的水平。2015年北京市城乡老年人口状况调查中有对老年人幸福感的调查，其中将近八成的老年人都对自己生活给予积极、肯定的评价。但是，老龄化进程的加速，仍然会对北京市的社会经济发展产生重大影响：

首先，据《北京市2015年暨“十二五”时期国民经济和社会发展统计公报》披露：在2015年北京市2170.5万常住人口中，60岁及以上的老年人口为340.5万人，所占的比重为15.7%。但若按户籍人口计算，2015年底，北京市60岁及以上户籍老年人口约315.0万，占总人口的23.4%。以上数据说明：若以常住人口为统计口径，北京市的老龄化程度要低于全国平均数0.8个百分点，仍处于轻度老龄化阶段；然而，若以户籍人口为统计口径，北京市的老龄化程度则要高于全国平均数6.9个百分点，进入了中度老龄化阶段。

其次，若看北京市“80岁及以上”的高龄老人，2015年为56.2万人，占北京市老年人口的17.8%；占北京市总人口数的2.6%。从整个“十二五”期间的变化看：2010年“60岁及以上”的户籍老人为235.0万人，2015年为313.4万人，增加了78.4万人；增长幅度为33.4%。同样在这两个时间点上，“80岁及以上”的高龄老人人数分别为35.1万人和56.2万人，在此5年间增加了21.1万人，增长幅度为60.1%。这也就是说，高龄老人的增长速度差不多要高出一倍。

再次，还须关注的是：2015年，在北京市常住的老年人口中，实际上94%都是户籍老人。以上所说的常住人口与户籍人口老龄化程度的差异，主要影响因素取决于“15—59岁”年龄段的人口规模。“十二五”期间，北京市常住人口的增长幅度为10.7%，户籍人口则为6.6%，前者明显高于后者。然而，在政府严令限制外来人口的大趋势下，“15—59岁”年龄段常住人口的增速正在逐年降低。因此，北京市人口老龄化的速度会因此而再次加速。

从以上对北京市老龄化进程的分析，可以引出另外两个特别需要关注的相关领域，即医疗保险和老年服务。

2．北京市医保基金回旋余地有限

北京市医疗保险的覆盖率非常高，三项制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）基本上都在97%以上。2015年，享受三项制度待遇的老年人中，城镇职工医保269.5万人，城镇居民医保19.8万人，新农合61.6万人。前者的比重为77%，后两者相加占23%。相应地，北京市卫生总费用增长速度也呈现出高速增长的态势：2011年为977.26亿元，而到2014年则已增长到1594.64亿元。四年间的涨幅为63.2%，高于同期全国平均涨幅17.3个百分点。

研究表明，当前北京市医疗保险基金十分紧张。原因有三：一是北京市三项医保制度的待遇水平在全国都是最高的；二是因为在个人账户上曾经实行了特殊政策（医保存折中的资金由参保人员自行支配，随时支取），以致医保基金积累甚少。三是城镇职工医保基金的筹资来源仅为用人单位和劳动者个人缴纳（用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费，职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费），回旋余地很小。

因此，北京市医疗保险基金分外脆弱。表现在实际工作中，一是医保基金曾出现赤字（虽然规模不大）。城镇职工医保在2012年，城镇居民医保和新农保在2013年都出现过当年收不抵支的情况。二是医保基金累计结余很低。北京市基本医疗保险基金2015年收入786.3亿元、支出719.4亿元亿元，当年结余66.9亿元，滚存结余294.0亿元。根据国家人社部相关规定，基本医保基金累计结余作为风险预警监测的关键指标，应保证不低于6至9个月的平均支付水平，按6个月计算，北京市医保基金至少应结余359.7亿元，现在有近65.7亿元的缺口。

以上的研究数据表明：为了应对人口老龄化的快速发展和缓解医疗保险的不堪重负，建立北京市长期照护保险制度势在必行，而且必须是一项与医疗保险分离的独立的社会保险制度。

3．北京市老年服务的有效需求不足

“十二五”期间，北京市老年服务机构的数量变动不大。从2011年到2014年增加了9个机构，增长幅度为2.2%。但是，老年服务床位数的增长幅度还是非常可观，从2011年到2014年增加了39634张，增幅为56.8%，年平均增长18.9%。尤其是从2012到2014年，就增长了33207张，增幅为43.6%，年平均增长21.8%。其中，政府办机构的床位数增加了12979张，增幅为43.8%；社会办机构增加了20228张，增幅为43.5%。可见，在这两年中，上述三项数据几乎是同步增长。

但是，有研究表明：养老机构的入住率并不理想，平均仅40%。另据媒体披露，2015年，北京市公办养老机构共有床位28504张，入住的老人12488人，入住率为43.8%。也有研究者对北京市362 所养老机构进行了调查，得出结论是：公办养老机构床位使用率的中位数是52.1%，民办养老机构是51.0%。“公办与民办养老机构之间床位使用率无统计学差异”。由此可见，北京市老年服务的供给侧近年来陷入了一个怪圈，或者说是恶性循环：一方面，官方报告宣称老年服务的床位仍然不够；另一方面，“十二五”期间床位大量增加后却又空置近半。

如果究其原委，有研究指出：因为城六区住着全市2／3的老年人口，却只拥有全市1／3的公办养老床位；远郊区老年人口只占1／3且入住需求低，但拥有的公办养老床位则占2／3，造成大量闲置。同时，北京市统计局发布的数据表明：城六区养老机构月均收费为3300元，远郊区月均收费为1800元，前者明显高于后者。从机构性质看，政府办养老机构月均收费2200元，社会办养老机构月均收费2700元，前者收费明显低于后者。但是，调查当年（2013年）北京市城镇职工养老保险金只有月平均2773元。因此，43.5%的被访者认为养老机构收费偏高，有效需求不足已经成为老年服务进一步发展的瓶颈。

小结：北京市人口老龄化进程已不可逆转。作为主要政策对象的户籍老人，尤其是高龄老人，增长的速度越来越快。这样的发展趋势使医疗保险和老年服务负担日益加重，因此必须进行改革，即通过建立长期照护保障制度，包括建立和完善与失能老人长期照护相关的筹资制度和服务体系，并妥善地作出统筹安排。政策目标是：对于医疗保险，减轻压力；对于老年服务，平衡供需。

三．北京市老年人的长期照护需求 

在对本课题的概念框架和研究背景作出交代之后，课题组要利用“2015年调查”和“2016年调查”的问卷调查数据，对被调查者的长期照护需求和意愿进行统计分析，并与背景资料和相关数据再作相互印证及必要的补充说明，以便为建立北京市的长期照护保险制度打下一个扎实的民情民意的基础。

统计分析将分成三个部分：其一，被调查者的基本生活状况及健康状况分析；其二，被调查者的长期照护保障需求及意愿分析。以下，我们分而述之：

1．北京市老年人的基本生活状况及健康状况分析

2015年调查的被调查者为北京市60周岁及其以上的老年人，共涉及7个区县，共回收有效样本3668份，其中城市样本2586份，农村样本782份。2016年调查的被调查者为北京市为50周岁及其以上的老年人，共涉及3个区，回收有效样本504份。

 (1)．家庭结构小型化是基本市情

对被调查者的家庭结构进行分析，2015年调查的统计数据反映：9.4%的被调查者选择单独居住。2016年调查的统计数据则反映：独生子女家庭是主要的家庭结构状态，要占到61.9%；多子女家庭的比重是37.3%；无子女家庭则占0.79%。

2016年调查中问到：“您愿意和子女长期一起生活吗？”回答愿意的被调查者占41.4%，回答“不愿意”和“看情况”的分别占24.6%和21.6%。当问到“您觉得您的子女孝顺吗？”，回答“孝顺”的占84.8%，没有回答“不孝顺的”。

调查数据表明，虽然有相当一部分被调查者表示愿意与子女共同生活，并认为子女孝顺。但实际上家庭小型化已经是与人口老龄化并存的北京市的基本市情。

(2)．收入偏低支付能力有限

2015年调查的数据表明，被调查者的上月平均收入是2435元；2016年调查的数据表明，被调查者的上月平均收入是3266元。统计结果的差异与两次调查被调查者的年龄结构相关，2015年调查的下限是60岁，而2016年调查是50岁。

2016年调查提问“老年人收入的主要来源”，这是多选题（限选三项）。主要收入是养老金的被调查者，高达87.3%；排在第二的是工资收入，占22.0%；接下来是子女资助，占10.3%；然后是社会救助（10.3%）和亲友资助（0.4%）。

在2015年调查中，被调查家庭在调查上月的家庭总收入平均为7450元，家庭总支出为平均为4750元，总支出占总收入的64.0%。在2016年调查中，被调查家庭在调查上月的家庭总收入平均为6708元，家庭总支出为平均为4552元。总支出占总收入的67.9%。两次调查的家庭总收入和家庭总支出的情况基本一致。

2015年的调查对被调查者日常生活开支做了非常细致的分析：在日常生活支出1366元，伙食费678元，占总支出的50.0%，医疗费350元，占26.0%。而用于家政护理的费用平均为22元，仅占总支出的1.6%。

让被调查者对自己家里的经济状况作自我评价，2015年的“相对宽裕”和“基本够用”两项比重的和为89.4%，2016年的“中上”、“中等”和“中下”三项的和为91.0%，相当接近。据此，被调查者对本身家庭经济状况评价的趋于中等水平。

调查数据显示，被调查者的个人收入应该在月人均2500—3500元之间，家庭总收入在6000—7000之间，家庭总支出要占总收入的六成半。因此，自我评价多为“中等水平”。

(3)．健康状况不乐观需要照护

被调查者的健康状况并不十分乐观。根据2015年和2016年两次调查的统计数据，身体健康的被调查者很少，仅为一成多一点，大多数被调查者都患有不同的慢性病。其中最普遍的是高血压，近半数被调查者罹患此病；然后是骨关节病和心脑血管病，都在三成到四成之间；接下来是白内障和糖尿病，超过二成；再接下来是呼吸系统和消化系统疾病，超过一成。因此，在2015年调查中，有17.1%的被调查者曾在2014年住院。在2016年调查中，有将近二成的被调查者，在2015年有过住院治疗的经历：住院一次的为13.1%；住院两次的老人为4.17%；住院三次及以上的为2.18%。

2015年调查显示，在调查前两周，有14.6%的被调查者生过病。在被调查者生病时，75.8%会找医生看病，20.3%对疾病进行自我治疗，还有3.9%对疾病置之不理。七成半找医生看病的被调查者反映，看病时遇到的问题主要是：排队时间太长，占77.2%；手续繁琐，占41.5%；收费太高，占33.7%，等等。在二成多对疾病进行自我治疗的被调查者中，则有八成以上是自己买药吃。

调查数据表明：老年人的健康状况不乐观。但在医疗服务方面，老年人遇到的困难较多。

(4)．医疗支出仍然居高不下

所幸的是，被调查者较为普遍地获得了医疗保障。2015年调查是99.7%，2016年调查是97.2%。但是，医药费中有一部分必须自付和自费。2016年调查显示：在医疗费用中涉及自付和自费部分的被调查者为88.7%，平均费用为4457元。2015年调查的数据显示：费用在500—3000元最多，占41.5%，费用达到20000元以上的，占0.9%。当2016年调查问到医疗费用负担时，回答“有一定负担”的为24.6%，回答“负担较重”的为20.2%，回答“难以承受”的为6.2%。

虽然北京市的医保覆盖面已达九成半以上，但医疗费用的自付和自费部分仍然不菲，平均负担相当于一个半月的收入。因此，近半数的被调查者还是觉得医疗费用是个负担。

2．被调查者的长期照护保障需求和意愿

在对北京市老年人的基本生活状况和健康状况有所了解之后，接下来的讨论将集中于与本课题研究目标直接相关的被调查者对长期照护保障的需求和意愿。

(1)．担心生病、没钱和无人照顾

在2016年调查中，针对个人生活状最担心的问题进行提问（多选题），被调查者的选择首先是“生病”，为74.6%；其次是“没钱”，为50.4%，；再次是“不能自理时无人照顾”，为46.6%。

在2015年调查中，问到家里是否有需要照护的老年人，有15.4%的被调查者的回答是“有”。2016年调查的问题是家中是否有60岁及以上的老人近三个月中出现不能自理的情况，有7.9%的被调查者的回答是“有”。两者之间有差异的原因可能是2016年调查有时间上的限制。

目前的被调查者中，认为自己需要长期照护服务的被调查者大约在3.0—8.0%。需要最多的是“心理抚慰”和“慢性病护理”，都占8.0%；需要最少的是“长期卧床护理”，占3.0%。但其中已经获得服务的更少，最多的是生活照料，在有需要的老人中，有52.0%得到了服务；最少的是“长期卧床护理”，有需要的老人中，仅有7.0%得到了服务。

以上的统计结果，进一步说明了老龄化社会中的普遍担忧：生病、没钱和无人照顾。在当前生活中，这些问题都已经是现实的存在。

(2)．家庭照料和现实中的困难

目前在现实生活中，家庭成员，即配偶和子女，仍然是提供长期照护的主力。2015年调查的数据是75.7%，2016年调查的数据更高达91.5%。有趣的是，两次调查之间的差距（16.2%）基本上被家政服务（15.9%）所填补。在2016年调查中，了解被调查者未来的长期照护意愿时，家庭成员还是首选，达76.0%。

问卷中还以多选题的方式问到：“您认为照顾生活完全不能自理的老人会给家庭带来哪些困扰？”，被调查者选择“家中人手紧张”占60.3%；“经济骤然紧张”占58.5%；“精神压力很大”占55.8%。这三种回答是关于人工成本、经济成本和精神成本的，涉及的面都在六成或接近六成。

以上的调查数据说明，长期照护现在主要是由家人承担，但实际上家庭照护给其他家庭成员带来了很大的困难。

 (3)．居家服务和机构服务都能接受

2015年调查，让被调查者在居家、社区和机构三种服务方式中作选择，绝大多数被调查者选择了居家服务，达60.8%；其次是视情况而定，比重是24.6%；至于机构服务和社区服务，占比都很小，前者8.8%，后者 5.8%。2016年调查，是将三种服务方式分别提问：关于居家服务，回答“愿意”的占56.4%；关于社区服务，回答“愿意”的占50.0%，关于机构服务，回答“愿意”的占55.6%。以上的分析告诉我们，如果不是在“三选一”的前提下，被调查者对于三种服务方式并没有特殊的偏爱，选择的比例都在五成上下。同时，对此问题还没想明白的也不少，居家、社区、机构分别是29.8%、17.3%和23.8%。

在2016年调查中，当问到不选择机构服务的理由时，回答“不愿离开自己的家”，占71.2%；回答“老年服务机构收费太高”，占44.2%。当问到：“如果不选择接受上门护理，主要原因是什么？”，回答“担心价格太高”，占60.0%；回答“担心安全问题”，占34.3%。

在2016年调查中，对愿意接受机构服务的被调查者进行了追问：“您会根据哪些条件选择服务机构？”，选择“老年服务机构的服务质量”的，占80.0%；选择“老年服务机构的价格”的，占72.9%；选择“老年服务机构离家距离远近”的，占50.4%；选择“老年服务机构的设施设备”的，占40.0%。作为选择的标准，被调查者主要会考虑服务质量和价格，而设施设备则被排到了最后。

对于长期照护保障的服务收费，若不考虑政府和社会的支持，先假设完全由被调查者自己支付。调查结果是：五成以上的被调查者选择了“1000—2999元”，这也许和被调查者的收入大多在3000元左右相关。

从以上数据看，虽然居家服务仍会是首选，但对机构服务的了解并予以接受的面也越来越大，而且半数以上愿意自己出钱并且金额还不低，人们的考虑正越来越趋于现实。

 (4)．长期照护筹资多指望政府

在以多选题的方式问到长期照护费用的来源渠道时，回答“由政府承担”的，占77.4%；回答“由老人自己支付”的，占32.9%；回答“由单位负担”的，占19.1%；回答“由主要赡养人支付”的，占13.7%。看来目前这一代老年人，大多思想传统，对政府期望值很高；但也有不少老人，愿意自己负担。对于单位和子女，则期许已然不高。

接下来的问题是，政府用哪种方式提供资金支持时，有40.3%的被调查者选择社会津贴，有37.7%的被调查者选择用社会保险，有22.0%的被调查者选择社会救助。选择社会津贴和社会保险的比例十分相近。

以上数据说明，在长期照护的资金筹措方面，政府仍然被寄于厚望。但选择用社会保险方式筹资，也有将近四成的民望。

(5)． 愿意参加社会保险的占四成

当问到是否愿意负担社会保险费时，表示“愿意”的占42.9%，表示“不愿意”的占29.4%，表示“不清楚”的占27. 8%。对社会保险付费，愿意的还不少。

进一步问到具体的付费标准。在愿意交费的被调查者中，愿意交300元及以下的是43.0%，愿意交901元及以上的也是43.0%，呈现两极分化的态势。再以多选的方式问不愿意的原因何在？最主要的意见是“经济上无法承受”，要占69.59%。

以上的数据说明：愿意付费参保的还算不少，有四成。但在付费金额上还有较大差异，＞300和＜900的各占四成。

(6)．不接受商业保险的近四成

最后的两问是想让被调查者考虑一下“商业保险”。当问到“如果由保险公司为您提供长期护理保险，你愿意参加吗？” 回答“愿意”的被调查者占30.4%，回答“不愿意”的占38.1%，回答“不清楚”的占31.6%。比起社会保险，商业保险的人气稍弱。追问不愿意的原因：最主要还是“经济上无法承受”，占53.7%，“不信任商业保险”，占比为46.4%，也将近五成。

以上数据表明：商业保险的接受程度要比社会保险低，大致相差一成，原因是经济能力和信任程度。

小结：在健康状况和医疗保险现状方面，北京市的相关政策是处于全国领先地位的。但是，若从老年人的需要和意愿看，也仍然存在着诸多的不足。医疗服务的可及性、医疗保险的公平性，医疗费用的可受性，都还有待改善。这就提醒我们，建立长期照护制度，恐怕不能光从仍然很脆弱的医保基金去“挖潜”，恐怕要另辟蹊径，制度创新，才能达到预期的理想目标。

北京市生活不能自理的老年人的长期照护需求十分突出，但目前还是倾向于在家庭内部解决；对于机构服务，大多数老年人还表示能够接受；对于社区服务，则基本上没有概念。老年人对服务付费的担心非常明显，并且寄希望于政府能够给予补贴。对于长期照护保险，有相当一部分老年人持积极态度，但对于交费出言谨慎。老年人对于商业保险并不看好，原因是经济实力和保险公司的公信力。因此想到，中国的长期照护保险，可能应该学习日本的经验，走个人投保和政府补贴并举的路子。

四．建立北京市长期照护保障制度的政策建议

对于北京市而言，人口老龄化的负面影响，因独生子女政策和人力资源流动而加剧。除了经济赡养和医疗费用，影响更大的应该是对老人晚年生活的照料和健康护理。随着20世纪50年代出生的这一代人进入高龄期，因为罹患慢性疾病、生理机能衰退和出现认知障碍，对于失能老人的长期照护的需要将会越来越突出。

1．长期照护保障制度的服务模式

近年来，在老年服务方面，有一个误区，这就是将机构服务与社区居家服务割裂开来了。实际上，机构服务和社区居家服务应该是一个有机的整体，当这两个方面能够做到能够功能耦合时，就能发挥出“1＋1＞2”的整体效应。

以发展的可持续性去考量社区居家服务，必然要求其本身具有自我生存、自我发展的能力。但是，“单打独斗”的社区居家服务的生存和发展空间十分有限。因为北京市大约60—70%的老年人实际上收入有限，通常所说的服务需求多表现为潜在需求，而且难以转化成有效需求，因此社区居家服务难寻赢利点。即使是由社会组织以非营利的模式去经营，最基本的“成本核算，收支相抵”也难以做到，因此只能靠“政府购买服务”勉强维持。也正因为如此，对于老人而言，也谈不上获得感。

从国际经验来看，20世纪后半期，发达国家也大力发展过大型老年服务机构。但是，效率和效果都差强人意。因此，到90年代以后，发达国家的老年服务都转向以居家养老为基础，“原址安老（Aging in Place）”成为国际共识，其内涵是：尽可能地让老人在习惯居住的家庭和社区中度过晚年，不到万不得已，尽量不要离开自己熟悉的环境，尤其是社会、人文环境。但是，居家养老不等于家庭养老，完整的表述应该是“在社会服务和社区服务支持下的居家养老”。

然而，当老人自理能力日渐衰退丧失，有更多的时间甚至24小时都需要有人陪护照料时，理智的选择还是去老年服务机构，尤其是在独生子女家庭居多的城市居民中更是如此。在规模化经营的老年服务机构中，老年人可以得到更专业、更安全的长期照护服务。但是，一般的主张是：老年服务机构切忌空悬郊外，应该在居民聚集的社区附近，而且规模不要过大，以50—400张床位的中小型机构为主。这样，老人既可以得到专业的照护服务，也可以时常得到家人的陪伴——这就是服务机构社区化的理念。

在发达国家，老年服务社区化还发展出了另一种模式，就是社区日间照料中心，在中国常常被称为“托老所”，主要针对部分失能的老人。服务的方式其实是“半机构，半居家”——白天家人出去工作时，将老人送到中心，全天都在中心活动和休息，晚上则由家人接回家，享受天伦之乐。社区中心还可提供“喘息式”服务，当家人有事脱不开身，譬如要外出公差或旅游时，可以将老人短期托付给服务机构。

一个人并不是一上60岁被称为老年人，就需要政府和社会给予特别的关注和帮助。老年人之所以需要帮助，是因为随着年龄的增长，会因为罹患疾病、机能衰退和认知障碍而逐渐丧失生活自理能力。老年人失能一般都有一个过程，即从社会功能的丧失到生理机能的丧失，从生理功能部分丧失再到完全丧失。因此，对不同失能程度的老人，或者说在老人失能过程中的不同阶段，就应该根据需要提供不同的服务。粗略的划分，应该是3%左右完全失能的老人，主要由老年服务机构提供全天候的照护服务，如果老人不愿离家，也可以上门为居家照护提供支持性的服务，所需要的资金由市政府统一实施的社会保险制度来解决；还有3%的部分失能的老人，主要还是围绕居家养老提供生活支持性的服务和必要的康复护理服务，也可以由社区中心提供日间照护服务，所需要的资金一部分可以由社会保险制度来解决，另一部分则通过市场的或由社会组织提供的“准市场”的方式来解决；健康的或轻微失能的老人，主要是围绕居家养老提供各种社会服务和社区服务，可以以市场的或由社会组织提供的“准市场”或志愿的方式来解决。商业保险作为辅助手段，可以贯通全部的服务过程。

从长期照护服务的提供者，或称老年服务运营商的角度去考量，其实应该将上述的各种服务归入同一个工作服务框架中去通盘考虑。譬如，在一个有一定人口规模的地区，首先设立一个“旗舰店”，即专业的老年服务机构，有200—400张床位，为完全失能老人提供机构服务；其次，以机构的专业力量延伸到基层社区去建立社区中心，为部分失能的老人提供日间照护服务或喘息式服务；再次，从社区中心延伸到居民家庭，为有各种需求的老人做上门的居家服务。

这样的综合性的运营模式，对老年服务经营商是有利的。从某种意义上说，老年服务运营商做的是“街坊生意”。如果从居家服务开始，就把机构附近社区中的老年人及其家属都发展自己的客户，在长期的、渐进式的服务提供中，所有的老年人最终都会成为机构服务的潜在客户。同时，这样的运营方式，也避免了机构服务和社区居家服务——尤其是后者——单打独斗造成的偏高的成本，达到老年人和经营商共赢的局面。

从这个意义上来说，“十三五”期间。北京市应该大力培植和扶持50—80家综合运营的老年服务运营商，让他们在居家、社区和机构三个层次同时发力，进而形成“自我生存、自我发展”的能力，这样才会有真正的老年服务。

2．长期照护保障制度的筹资模式

长期照护的服务显然需要资金支持。但是，我们要看清一个事实：且不说广大农村地区的老年人，即使是企业退休人员，他们的退休金2016年仅为月平均3000元左右。一般而言，中国与收入相关的平均数总是偏态分布的，在平均线以下的一般要占到2／3及以上。由于人工成本及其他影响因素的限制，目前在北京市，老年服务机构的收费应该在5000元上下。这就是老年服务需求难以转变为有效需求的主要原因。

从社会层面看，老龄化最大的负面影响其实是医疗费用的剧增。如果将对失能老人长期照护的费用包含在社会医疗保险制度中，医疗保险必然不堪重负。为此，医疗保险必然会将把失能老人最需要的日常生活照料和非治疗性的康复护理排除在外，北京市的情况尤其如此。但是，随着老龄化的进一步发展，脆弱的医疗保险制度仍然会出现财政危机。因此，国际经验是，另外建立一项独立的长期照护（保障）制度，包括用长期照护保险来为长期照护服务筹集资金。

遵照习总书记关于长期照护保障制度的指示，综合我们的调研成果，筹资手段以社会保险为主是必然趋势。因为补贴和救助等社会保障手段资金来源单一，主要来自政府财政，一般只能用于少数群体。要对占老年人总数2／3及以上的有需要的群体运用此类保障手段，恐怕力有不逮。社会保险的手段，可以用广泛的社会筹资手段来帮助少部分有需要的群体，即所谓“大数定律”，所以应该得到重视。

从本次调查的统计数据看，北京市的失能老人可以分为三个层次，最核心的层次，是完全失能的老人，突出表现是卧床不起，不认识亲人，等等，他们需要24小时有人陪护；这部分老人大约占老年人总数的2.5%左右。中间的层次，是部分生理功能丧失的老人，表现为洗不了澡，出不了门，等等，他们需要有人定期提供服务；这部分老人大约也占老年人总数的2.5%左右。最外围的层次，是社会功能（也称“工具性功能”）丧失的老人，表现为上不了公交车，购不了物，做不了饭，等等，他们也需要有人提供服务；这部分老人占到老年人总数的15%左右，是失能老人中的大多数。

如果不分层次，笼统地所有的失能老人来设计社会保险制度显然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%完全失能老人来设计制度，然后逐渐考虑扩大到另外2.5%部分生理功能丧失的老人，这样的制度目标则是完全有可能实现的。同时，必须清醒地把握一点，即把保险的范围控制在老年人总数的5%以内，保险制度才有可持续性。日本、德国等国的长期照护保险制度发生财政危机，是尤其他们的制度所保障的人群和服务范围过于宽泛了。

如果用最基本的“日常生活活动能力量表”的6项指标（吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡、室内行走）去测量，完全失能的标准就是符合“不能自己吃饭、不能自己穿衣、不能自己上厕所、不能自己上下床”这4项中的2项及以上。调查表明，这部分完全失能老人大约占老年人总数的2.5%。如前所述，这个调查数字得到国内其他同类研究的支持。在与日本、台湾的研究者讨论时，他们认为与他们的研究结果高度一致。如果谨慎一点，将完全失能的比例放大到3%，应该是没有问题的。

2015年，北京市市60岁及以上的老年人为313.3万人，如果其中3%的老年人完全失能，大约9.4万人。如果以总额支付的方式支付保险费，按月人均3000元计算（加上老人自己的退休金应该可以支付服务费用了），共需2.82亿元。再看资金筹措，如果按每个老年人每月筹款100元，那313万老人就能筹资3.13亿元。如此看来，前景似乎很乐观。

要说明的是，上述按每个老人计算筹款额，并非是全部向老人收取保险费。我们提出一个“鸡尾酒筹资法”的思路，多元化、多渠道地筹款。首先，老年人本身应该交费，譬如城镇居民每人每月交25元，一年就是300元；农村居民交10元，一年就是120元，这样的标准，大多数老人应该可以负担得起。少部分低保扶贫对象则可由社会救助和扶贫资金代交。通常的单位缴费这一块，因为近年来经济下行，可以先不考虑。可以考虑的筹资渠道包括养老保险（每年的增量）、医疗保险（老年人医疗服务量减少的部分）、住房公积金（退休时积累的资金）、残疾人保障金（残疾人中50%以上是老年人）、福利彩票公益金（50%用于老年事业的部分），等等。总的目标是每个城镇老人每月75元，每个农村老人每月90元。

保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险的“混合模式”，即政府有关部门负责规划、收费和监督，而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。一般来说，提倡完全失能的老人去老年服务机构接受长期照护服务，保险公司与由失能老人选择的具有一定资质的老年服务运营商签约，每月3000元保险金直接给付到服务机构。如果老人实在不愿去机构而愿意居家，在落实了由失能老人选择的有一定资质的照护提供者之后，照护的费用可直接付给服务者，但要预留出部分资金（譬如500元）用于购买社会服务。

小结：总而言之，在对北京市失能老人群体进行了大量的定性研究和定量研究之后，以此为基础，我们设计了北京市长期照护保障制度的基本模式，三个层次，三种有主有从的组合式保障模式。但是，其中第一层次是重点，应该先行先试。

如果从老人的生命历程看以上三个层次的制度设计，实际上也可以看作老人在社会的和生理的功能丧失过程中，以有差别的保障方式来满足不同的阶段不同需求，因此这三个阶段必须被看作是一个整合性的制度整体。

最后，我们提出了与长期照护保险相关的社会服务要给予重点关注之处，即机构服务、社区服务和居家服务的整体运作和培育市场化的老年服务运营商。