养老服务体系问题、原因、对策及建议

完善养老服务体系建设是人民实现美好生活的重要保障之一。为了贯彻和落实十九大关于“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境”的指示，本文从政策视角对我国养老服务政策体系的发展脉络、存在的问题进行梳理，分析未来的发展趋势并提出政策建议。

一、我国养老服务政策体系的发展脉络

我国养老服务体系建设与老龄化发展状况密切相关。大概可以分为以下四个时期：

（一）1949-1986年的初步发展时期。这一时期也可以概括为整顿、改造、初步规范期。主要以城市三无老人与农村五保老人为服务对象，以机构集中供养为主要方式。

（二）1987-1999年的转型时期，是我国进入老龄化国家的前期。养老服务体系建设以机构为重心，主要由政府承担费用，以政府直接举办为主要方式。

（三）2000-2012年的大发展时期。这一时期的养老服务体系建设虽然仍以机构建设为主，但经营模式向公建民营、民办公助、民办等市场化经营的新型模式转变。促成这一变化的主要原因是2000年我国65岁及以上老年人口的比重达到7%，正式迈入老龄化国家的行列，仅仅依靠政府已难以满足老年人的养老服务需求。2000年2月，11部委联合出台了《关于加快实现社会福利社会化的意见》，2000年11月财政部、国家税务总局下发了《关于老年服务机构有关税收政策问题的通知》，对政府部门和社会力量兴办的老年服务机构有关税收政策问题作出了明确规定。这两个文件对进一步加快实现社会福利社会化起到了积极的促进作用。2005年民政部下发《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》，进一步调动了社会力量参与社会福利事业的积极性。在十几年的努力下，到2012年末，我国养老服务床位达到了416.5万张，平均每千名老人养老床位数达到21.48张。在加强机构建设的同时，居家养老的必要性被认识，居家养老服务的发展被纳入了政策的视野，2008年1月，由全国老龄委办公室牵头，十部委联合下发了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》。但是由于相关配套政策的欠缺，这一文件并未带来居家养老服务的快速发展。

（四）2013开始的新的转型时期。在上一阶段以机构为重心的发展过程中，出现了养老机构空置率居高不下，同时绝大多数居家养老的老年人，尤其是失能失智老年人却没有得到政策支持等问题。扭转以机构为重心的发展中出现的问题以及满足老年人医疗需求等新要求成为这一时期的主要任务。于是养老服务体系建设的重心由重机构向重服务转变，由重机构向重社区与居家转变，向重医疗、康复等需求转变。这一转型以2013年9月的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》为标志。之后几年间陆续出台的几十个配套文件，为加快我国养老服务业的发展提供了较好的政策环境。特别是2016年12月下发的《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》、2016年10月十部委联合下发的《关于支持整合改造闲置社会资源发展养老服务的通知》、2017年1月十三部委联合下发的《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》等为我国养老服务业的进一步发展提供了政策支持。特别是《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出了“十三五”期间养老服务要实现政府运营的养老床位占比不超过50%，护理型养老床位占比不低于30％的发展目标，对机构养老未来的发展方向具有指导意义。关于解决老年人的医疗需求，2015年11月国务院办公厅转发了《卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》的通知，将解决老年人的医疗需求提上日程。2017年11月8日卫计委发布《关于印发康复医疗中心、护理中心基本标准和管理规范（试行）的通知》，提出“鼓励社会力量举办康复医疗机构、护理机构，打通专业康复医疗服务、临床护理服务向社区和居家康复、护理延伸的'最后一公里’”的发展目标，使得老年人医疗需求的解决有了更好的途径。

二、我国养老服务体系存在的主要问题及其原因

经过以上几个阶段的发展，我国养老服务体系建设取得了初步的成效，老年人的养老服务需求得到了一定的保障，但因为养老服务的专业性要求与我国老龄化快速发展之间的矛盾，我国养老服务体系建设还存在一些问题：

（一）不同养老机构的定位不明确，养老服务供求错位。总体来看，我国养老服务供不应求，矛盾比较突出。在养老机构的功能定位方面，公办养老机构对“三无”老人、贫困老人基本养老服务的兜底作用不突出。各类养老机构更加倾向于对健康老人提供服务，对失能失智老人的服务供给不足。在养老机构的收费与服务提供方面，由于公办养老机构的收费水平相对偏低，导致出现“一床难求”的现象。而众多民办养老机构收费水平相对较高，许多老年人难以承受。一些收入水平较高的老年人对机构养老服务的要求较高而不愿意入住普通养老机构。在养老机构的地理位置与规划方面，很多地方因为土地、房屋的限制，只能将养老机构建在位置偏远的郊区，医疗等配套设施不完善，子女探望不方便，很多老年人和子女不愿意选择这种养老机构。

（二）对民办养老机构的支持政策落实不到位。主要体现在：一是土地划拨政策落实难。相关文件要求强化养老服务设施用地保障，加强养老机构用地划拨，但是很难落实到位。二是民办养老机构的信贷支持政策难以落实。由于民办养老机构尤其是民非养老机构的属性和产权不清晰，加上投资回报率较低，融资渠道不通畅，融资困难较大。三是优惠措施落实不到位。相关文件要求民间资本举办的各类养老机构或服务设施要与居民家庭用电、用水、用气、用热同价，由于实行阶梯价格政策，在养老机构使用量较大的情况下，优惠力度明显减弱。

（三）民办养老机构的管理运营能力与营利能力较弱。调研发现，民办养老机构的管理运营能力普遍较弱，缺乏足够的资金、设施与人员投入，管理服务水平较低。一是工作人员相当一部分是下岗职工和改行转业人员、退休人员，整体年龄偏大、专业知识储备不足、养老机构管理经验与能力不足。二是护理人员数量严重不足。一个护理人员要照顾十多个老人，劳动强度较大。由于收费水平一般，人员工资与运行成本较高，相当一部分民办养老机构收不抵支，绝大多数处于亏损状态或者勉强维持生存。由于机构自身的“造血”功能较弱，过度依赖于政府政策与资金支持。

（四）社区与居家养老服务机构数量与能力发育不足。具体体现在：一是由于消防、环保等因素制约，投资回报率低、市场参与的积极性不高等原因，社区与居家养老服务机构的数量不足，难以满足居民的养老服务需求。二是新建小区养老服务设施建设不到位。三是缺少社区、居家养老服务发展的规划和具体的政策文件，对市场、社会主体参与社区、居家养老服务的激励性不足。四是对社区、居家养老服务的财政投入不足，绝大多数地方没有纳入财政预算。五是社区、居家养老服务的对象不够精准，偏重于健康老人的服务，而忽视了失能失智、失独、空巢、“三无”、贫困老人等特殊群体的服务需求。六是专业化、连锁化养老机构对社区、居家养老服务的延伸不够，机构养老与社区、居家养老之间缺乏有效的对接与协作机制。

（五）机构设立审批依旧互为前置，部门之间权责不一致。在实践中，一些地方依旧体现审批前置的做法，规避部门风险，一般要求民政部门出具筹备许可书作为前置审批条件，一些地区存在筹办者拿着筹备许可书非法集资的现象。在养老机构的设立和运营过程中，民政部门需要承担较大的责任，但并没有赋予民政部门相应的执法权力，比如建筑安全、消防安全、食品安全、环境保护，这些事项的执法权力在其他相关部门。部门之间的权责不一致，缺乏有效的协调机制，在一定程度上制约了养老服务业的发展。

（六）医养结合重医轻养，忽视了医养资源与机制整合。我国医养结合存在的问题包括：一是医养结合的重心存在偏颇，重医轻养，甚至“以'医’养'养’”，忽视了医、养、护综合功能的发挥。二是过分强调医养机构建设，忽视了医疗服务与养老服务的机制整合和资源共享。三是存在资源浪费和滥用的风险，导致过度医疗行为的发生，恶意套取医保资源和国家补贴。四是医养结合对社区、家庭的延伸不够。目前医养结合主要局限在机构内，而忽视了社区、居家养老中的医养结合需求。此外，一些医养结合机构考虑成本高、收益低、难度大等因素，对失能失智老人的医养服务供给不足。

（七）农村养老服务体系更为滞后，农民养老服务现状堪忧。主要表现在：一是农村养老服务机构的数量不足，公办养老机构数量较少，贴近农村社区居民需求的养老机构更少。二是农村养老服务机构的设施比较简陋，医疗设施、消防设施、安全设施、生活设施、服务设施因陋就简。三是农村养老服务机构的管理服务水平较低，缺少专业化的农村养老机构管理、服务人员。四是社会工作者、志愿者、公益性服务组织对农村养老服务的参与不够。

三、我国养老服务体系存在问题的原因分析

存在上述问题的原因是多方面的，主要包括以下几个方面：

（一）政府在养老服务中的职责定位不清，作用存在偏差。在实践中，政府的职能定位存在不同程度的越位、缺位和不到位问题。政府与市场、社会的关系没有理顺，政府管了一些不该管的事，比如对养老服务特别是养老机构的准入和管制过多，程序与手续繁琐，服务却不到位，在资金支持、宣传引导、统筹规划、政策制定、法制建设、监督管理、人才培养及其他保障措施等方面缺位。政府在基本养老服务中的兜底功能未能充分体现，“三无”人员、贫困老年人、失能失智老年人的服务供给不到位。政府对养老服务中市场和社会主体的培育与支持力度不足。此外，政府相关部门之间权责不匹配，缺乏有效的部门协调机制。

（二）财政投入不足，转移支付机制不完善，投入方式不合理。财政对于养老服务的投入远远不足，难以维持养老机构的基本运行需要，更难以提升管理服务能力与服务质量。尤其是中西部地区和农村地区，用于养老服务体系建设方面的资金投入较少。没有建立有效的基本养老服务财政转移支付机制，中央和地方之间、不同层级地方政府之间在养老服务方面的投入责任如何划分也不清晰。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》要求将政府用于社会福利事业的彩票公益金50%以上用于养老服务业，目前距离这一目标还有较大距离。财政投入养老服务的方式不合理，在“保基本、兜底线”方面的支出不足，对于市场、社会的引导、培育和支持不够。投入方式也存在问题，“补床头”与“补砖头”较多，而“补人头”较少，不利于养老服务结构的调整，也不利于养老服务质量的提升。

（三）养老服务政策的操作性和精准性不够，缺乏有效的激励和约束机制。养老服务政策条文过于简单，一般化、原则性、笼统性内容较多，具体、具有操作性的内容较少。缺少养老服务政策的配套实施方案，尤其是对一些综合性的政策文件，缺乏与之配套的实施方案。政策的精准性不够，缺乏对不同经济发展水平的分类指导，缺乏考虑对不同人群差异化养老服务需求的满足。一些养老服务政策文件提出了保障措施和有关要求，但是并没有将其纳入考核体系中，缺乏强制力与约束力。政策出台部门对政策实施的跟踪检查和监督、评估不够，政策实施的目标和效果难以保障。缺乏养老服务政策实施效果的奖惩机制，影响地方落实政策的积极性。

四、完善我国养老服务体系的对策建议

为了更好地促进我国养老服务体系的发展，提出以下对策建议：

（一）明确不同养老机构的定位，实现养老服务的大众化。需要明确公办养老机构的公益性职能，强化公办养老机构在保障“三无”人员、贫困人口、失能失智老年人、特殊老人基本养老服务提供中的兜底作用。民办养老机构应该充分体现市场化导向，开展市场竞争，提升营利能力与经济效益。避免民办养老机构服务供给的同质化、功能单一化，避免过于低端化与过于高端化，应该根据不同老年人的需求和收入能力，提供大众化、差异化、多层次的养老服务。

（二）落实相关支持政策，加强对民办养老服务机构的培育。政府在相关优惠与支持政策方面要公平对待各类养老服务机构，在民非养老服务机构尚未实现转型的现实情况下，需要统筹考虑公办、民非性、企业性养老服务机构的支持政策。进一步明确和严格落实民办养老服务机构建设的土地划拨政策和税收优惠政策。对于水电等优惠措施，建议完善阶梯定价办法，提高基础定价的使用量，或者给予适当的政府补贴。在信贷支持方面，可以探索成立政府性信贷基金或养老服务机构培育基金，为民办养老服务机构提供贷款支持。加强与商业银行的合作，提供信用担保与贷款贴息，拓宽民办养老服务机构的融资渠道。

（三）提升民办养老服务机构的管理服务能力与“造血”功能。在加强政府对民办养老服务机构全方位支持的同时，还需要增强民办养老服务机构的“造血”功能，避免陷入长期依赖政府的被动发展局面。政府在支持民办养老服务机构的过程中，应该实现生存运营型投入与发展型投入并重，比如，可以支持民办养老服务机构的人才队伍建设与人员培训，支持机构管理团队建设和管理咨询活动，提升其管理服务能力。此外，需要培育民办养老服务机构的品牌，实现养老服务机构的规模化、连锁化、专业化发展，拓展服务功能，完善营利模式，提升民办养老服务机构的运营效率与收益能力。

（四）完善社区、居家养老服务机构布局，提升服务精准性。需要细化居家养老服务的支持政策，可以考虑从国务院层面出台促进社区和居家养老的一揽子具体政策措施。从人力、物力、财力、政策等方面加强投入，加大力度培育社区与居家养老服务机构。严格落实社区养老服务用地与设施建设的文件，完善社区、居家养老服务机构网点布局。提升社区、居家养老服务的精准性，加强对高龄老人、失能失智失独老人、空巢老人和贫困老人的养老服务供给。加强社区、居家养老与机构养老之间的协作，实现专业化、连锁化养老服务机构对社区、居家养老服务的延伸。

（五）是在推进机构建设的同时重点推进医、养资源与机制的整合。需要建立医、养一体化的体制机制，整合和综合运用医养资源，提高医养结合机构的能力和服务供给效率。需要在实践探索的基础上出台促进医、养结合的具体政策文件。纠正目前重医轻养的做法，做到医养并举，加强医疗服务与养老服务的深度融合。聚集医养结合的重点对象，以失能失智老人为主。加强医养结合机构服务行为的监管和财政投入绩效评估，防止过度医疗行为和骗取医保资金的行为。加强医养结合机构与社区、居家养老机构的合作与衔接，推进医养结合向社区、家庭延伸。

（六）加大养老服务资金投入，建立转移支付机制，完善投入方式。进一步加大各级政府对养老服务的财政投入力度，将养老服务投入纳入财政预算，增强财政支出的约束力。加强监督检查与信息公开，严格落实社会福利事业的彩票公益金50%以上用于养老服务业的政策规定。建立基本养老服务财政转移支付机制，平衡地方财政支出压力，加大中央财政对中西部地区、农村基本养老服务的转移支付力度，支持中西部地区和农村开展养老机构和养老服务设施建设。明确财政投入的重点，聚焦于养老服务的薄弱方面，比如农村养老服务体系建设、社区和居家养老服务的发展、兜底性养老服务支出。完善财政投入方式，从“补供方”转向“补需方”为主。

（七）出台具体、分类指导的养老服务政策，建立激励与约束机制。建议重新梳理、评估和完善现有的政策文件，对其中比较笼统、含糊的条款进行细化，制定配套的政策实施办法。准确评估不同健康状况、生活自理能力、收入水平老年人的养老服务需求，把握不同地区之间需求与能力的差异性，制定分类指导的政策条款，精准施策。建立政策实施效果评估机制，加强养老服务政策实施情况的监测与评估，及时发现政策实施过程中的问题。将养老服务政策落实情况纳入地方政府的考核体系中。中央层面建立养老服务政策实施的激励与约束机制，将政策实施评估结果作为中央财政投入的重要依据。

（八）加强资金、设施和人员投入，全面推进农村养老服务体系建设。充分发挥政府在农村养老服务体系建设中的主导作用，加强农村养老服务机构的布局与服务网点建设，根据人口数量、地理分布、经济发展程度与区位优势，在县域范围内建立若干区域性养老服务中心，辐射周边乡镇和村庄。整合利用农村公共服务体系建设资源在各村庄建立养老服务网点。需要加大政府财政投入，推进农村养老服务设施建设，提高农村养老服务的标准化程度与服务质量。加强农村养老机构管理、服务人才队伍建设，通过多种措施鼓励专业人才从事农村养老服务工作，提升农村养老服务机构的管理服务能力。鼓励品牌化的民办养老服务机构向农村延伸服务。