公共健康管理：挑战和趋势

新冠病毒（NCP）引发的疫情促使政府和市场重新审视原先的公共卫生管理体制，对其进行改革将是非常必要的。构建一个既能满足庞大慢病人群又能在关键时刻对抗突发性急症的公卫体系将是未来制度重构的主要着力点。

随着药物革新，传统的传染病在疫苗的普及下逐步减弱，无法再造成巨大的破坏。而在饮食结构改变下形成的慢病则对疾病控制和医疗开支形成了主要的挑战。因此，公卫体系的重心正从应对传统的烈性传染病向如何有效控制慢病病人的进程转变。但是，新的疫情这一突发性事件给出了一个警示，公共卫生管理应该对突发性的新型传染病进行重新评估，构建一个能同时应对急慢性疾病的健康管理体系将是当务之急。

从疫情的发展来看，前端的健康教育和预防、筛查、协调和衔接、治疗和治愈后的追踪需要一个完整的链条服务，缺一不可。在过去的几十年中，虽然已经建立了一个较为完善的多级防控体系，但基层和中间层的真实服务能力始终没建立起来，特别是医生的技术能力始终没有像发达国家那样做到各个层级之间的均一化。而且，由于基层只能问诊，整体的服务能力偏弱，在当前产品和手术为导向的医疗市场很难获得高收益，进一步削弱了高水平医生加入的意愿。这导致多级医疗体系更多的成为一种形式，不仅无法建立应对急重症的危机，连平时的小病和慢病都无法吸引病人。

另一方面，由于整个医疗体系长期以来只注重治疗，对于前后两端的服务较为轻视，这导致中国医疗服务链条本身的断裂，一旦出现应急性事件，多级防控体系无法在事实上发挥作用。

所谓医疗服务链条的割裂是指医疗服务的每一个环节都是断裂的而没有有效的衔接，对于病人的治疗也是集中在头痛医头、脚痛医脚，缺乏整体性服务的思维。表面来看，医疗服务链条的割裂有着诸多原因，比如医院之间的竞争、医生之间的竞争、医生不能自由执业和中国医疗行政管理的多头等。但事实上，服务链条的割裂是由于支付方始终没有能力来对医疗体系进行有力的制衡，也就无法理顺服务链条，最终导致了整个医疗服务链条的完全分散和各自为政。

无论是线上的还是线下的服务，无论是医院还是诊所，每个服务主体都有着自身的利益诉求。为了保证自身的发展，不停的去扩展和做大营收也是非常正常的。而对于医生来说，获得体面而足够的收入也是他们的基本职业保证。但是，长期以来，中国始终是服务方强势，支付方弱势，一切按照服务方自身的需求来发展，而服务方更多是推动现行医疗体系内最能赚钱的部分来大规模发展，不能赚钱的则逐步弱化。举例来说，医生的收入主要来自产品，对病情的诊断正越来越依赖仪器检查，治疗的方案也主要依赖药品和手术，而对于产品之外的服务如复诊和疾病管理的兴趣越来越小，因为无法从这些服务中获取相同的收益。这就慢慢扭曲了整个医疗服务，使得服务链的断裂越来越明显。

因此，在多级防控体系面临较大压力的情况下，大量基层和中间层医疗机构无法发挥有价值的作用，全部重压都在三级医院体系。不过，如果要全面建构新的公共健康管理体系，需要较长时间的投入，这不仅仅是财政投入，更重要的是如何推动医生技术能力的均一化，而这需要改革医生的培养体系。在现阶段，一蹴而就显然并不现实，在基层医生能力还无法快速提升的情况下，更有效而且可能的是首先建立一整套从筛查到治疗的健康管理体系，以保证对突发性疾病和慢病的覆盖能力。

目前，基层虽然有筛查机制，但集中在慢病领域，而且考核过于松懈。加强对基层医生的传染病培训和基本筛查能力培训将是第一步。在培训和提升基本能力的同时，加强考核是关键，以保证基层医生能掌握基本的技能。

第二，在加强培训的同时，提升基层的检验能力是关键，现在基层的检验主要是提交给上级医院或第三方检验机构，但实际周期较长，一般要3-7日才能将检验结果提出。加快基层的检验效率和时间周期将是一个新的发展挑战和机会。

第三，设立协调员，职责包括三大方面：

• 为病人提供筛查的教育资料；对筛查结果阳性的病人提供引导，指导他们如何进行进一步的就医和检查

• 确保病人在筛查和后续治疗过程中在基础医疗医生以及专科医生之间的协调及衔接

• 在专科治疗中，协调病人获得治疗，并指导病人获得政府对病人的特别补贴

第四，建立严格的临床路径和检查审核机制，以指导基层和下级医疗机构执行。什么样的人需要筛查，筛查的频率是什么样的，这些都需要建立严格的临床路径审核机制。

第五，医保和财政对筛查的投入亟待加强。医保的短板在城乡居民部分，由于缴纳比例过低，很难支撑对筛查的投入，在这一部分亟待财政的投入。

总之，公共健康管理的制度变革是体系化的，需要一个较长的时间。但构建一个从筛查到治疗的服务链条将会更快实现，也有助于对急慢性疾病的全方位控制。