关注丨医养结合“三步走”融入签约服务

2015年底，国务院印发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，时隔仅半年，卫生和民政又紧锣密鼓地在全国25个省遴选医养结合试点单位。那么，医与养到底应该怎样结合？将来医疗卫生与养老机构要合并吗？社区卫生服务中心和乡镇卫生院（下称基层机构）应该怎样落实医养结合？本文通过前期调研，总结了医养结合的五种形式，制定了“三步走”策略和三类签约服务包，供参考。

医养结合的几种形式

1.医办养——医疗卫生机构举办养老机构。通过举办或领办等形式，实现医疗机构与养老机构的结合，其特点是医疗卫生和养老机构法人或运营管理的统一。

2.养办医——养老机构增设医疗卫生点。养老机构内设医务室或护理站等医疗卫生服务部门，其特点是人财物等均归口养老机构管理。

3.扩大内涵——即医疗卫生机构内提供医养结合服务。在基层机构内为有需要的老年人提供挂号、就诊等就医便利服务、开通转诊等绿色通道;另外增加舒缓疗护等养老病床的比例。

4.到养老机构——医疗卫生服务向养老机构延伸。一种服务形式为将养老机构作为“功能社区”，定期派医务人员开展健康教育、巡诊、健康管理等服务。另一种形式为直接在养老机构内设置服务站点或护理站等，其特点是人财物归口卫生部门管理。

5.上门服务——医疗卫生服务向居民家庭延伸。对行动不便或确有困难的老年人，提供上门巡诊、家庭病床等服务。其特点是居民需求巨大，但同时面临基层机构服务能力有限，而且上门服务风险高、定价普遍过低等障碍。

从上述五种医养结合形式可以看出，“医办养”和“养办医”两种形式为民政部门主导，而“扩大内涵”、“到养老机构”和“上门服务”三种形式为卫生部门负责，也是基层机构应该关注的重点。对基层机构来说，医养结合与日常工作绝非“两张皮”，也不全都是另起炉灶，而是在现有工作基础上调兵遣将、整合资源，使存量资源最大限度地发挥作用。因此，将医养结合服务融入日常签约服务工作中开展是较为可行的模式。

医养结合的“三步走”

基层机构具体开展医养结合服务时，可采取“三步走”签约服务策略。

第一步对现有工作进行梳理，落实好老年慢性病防治、康复护理、国家基本公卫项目中老年人健康管理等服务，尽可能多地为签约老年人提供诸如挂号、就诊、取药、缴费、报销等优先服务，提供预约诊疗、绿色转诊、老年患者子女代为取药等服务。

第二步在现有工作基础上依据机构服务能力适当扩展，可增加签约老年人健康管理内容或病种，可提供慢病药物长处方、远程会诊、远程影像诊断、上级医院预留专家号源和床位等服务，还可以开展家庭病床等个性化签约服务。

第三步有条件的基层机构可增设舒缓疗护病床，开辟老年医疗服务专区。此“三步走”策略并非要求每个基层机构都能实现，可以根据自身服务能力阶段性地“各取所需”。

三类医养结合签约服务包

笔者根据目前各地签约服务开展情况，设计了三类医养结合签约服务包：

1.养老基础包免费或低收费，服务对象为辖区（包括养老机构）所有老年人。服务内容包括国家基本公卫项目中老年人相关健康管理服务，医保报销比例较高的基本医疗服务，慢病药物长处方、远程会诊、远程影像诊断等服务;挂号、就诊、转诊、取药、收费、综合诊疗等过程中提供优先、便利的服务。

2.上门服务包 合理收费，服务对象为高龄、重病、失能、部分失能，以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人。服务内容包括上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等服务，是个性化服务。

但必须注意：

规避上门服务风险要充分考虑执业地点限制、家庭卫生环境、抢救措施等，确保医务人员上门执业安全、避免不良医疗事件发生。

确保上门服务尊严上门服务应适当收取上门费，家庭内提供相关诊疗等服务额外收取一定费用。另外，目前大多省份家庭病床上门巡诊费价格最高为10元，严重偏离医护人员应有的劳务价值，应协调物价部门进行调整。低保等老人应由民政等相关部门承担其自付费用。

量入为出适度开展 对有上门需求的老年人应进行分级评估，建立严格的建床（准入）和撤床（退出）制度，将有限的医疗卫生资源用在“刀刃上”。

3.舒缓疗护包合理收费，服务对象为失能、部分失能的临终老年人。服务内容为基层机构内病床、护理、心理安抚等服务，是个性化服务。目前国内的此类病床有“临终关怀病床”、“舒缓疗护病床”、“安宁病床”、“姑息病床”、“老年病床”等等叫法，不一而足。笔者认为，其名称除体现服务内容以外，还应照顾患者和家属感受，建议统一改称“舒缓疗护”。