社会救助研究【30】医养结合

1.居家型医养结合养老模式的困境及对策研究

原文刊发：医学与社会2019年2月第32卷第2期

作者：石龙

一、问题的提出

从传统家庭养老服务走向现代居家养老服务，既是工业化与城市化使然，也是应对人口老龄化和家庭核心化的必然。在老龄化日益严峻的背景下，我国政府十分重视居家养老在养老保障中的基础性地位和医养结合养老服务体系的建设。习近平总书记在党的十九大报告中要求，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。随着人口老龄化加剧，老年人对医疗服务的需求逐渐增加。在新的形势下，推动医疗卫生和居家养老服务融合发展是积极应对人口老龄化和建设健康中国的重要举措。

二、居家型医养结合养老模式发展的困境

居家型医养结合养老模式是指以健康为中心，促进医疗卫生和居家养老服务的深度融合发展，居家型医养结合养老模式发展的困境主要在于医护服务的供需矛盾。供给方面，主要是医护服务供给的能力和动力不足。需求方面，主要是基本医疗保险缺乏激励和约束机制以及老年人看病已经形成的“路径依赖”。

（一）居家型医护服务供给能力的不足

基层医疗机构本应该是居家老年人医护服务的主力军，然而，在大型医院对基层医疗机构的人才、患者和医疗费用的虹吸效应下，基层医疗机构医护服务能力的提升受到极大的限制。首先是“贫”在人才方面。主要表现在家庭医疗服务人才的不足。其次“贫”在设备方面。基层医疗机构缺乏先进的医疗设备，无法从硬件上提高居家型医护服务的能力。第三，“贫”在病人方面。由于缺乏人才和先进医疗设备，基层医疗机构医疗技术水平较低，导致越来越多的老年人为了满足安全就医的需要，对基层医疗机构的居家型医护服务不信任而转向实力雄厚的大医院就诊，导致医疗卫生和居家养老服务难以融合发展。

（二）居家型医护服务供给的动力不足

居家型医护服务供给的动力不足主要表现在公立基层医疗机构不愿意主动为居家老年人提供上门医护服务。其根源是公立基层医疗机构人事薪酬制度缺乏对居家老年人提供居家型医护服务的激励机制。医护人员是否为居家老年人提供上门服务工资报酬无差别，最终导致没有人主动愿意去承担风险大且辛苦的居家医护服务，进一步加剧了基层医疗机构积贫积弱的状态。由于公立基层机构缺乏提供居家型医护服务的动力，居家老人不管大病小病都只能从医院获得医护服务，医疗卫生和居家养老服务的分离，使有限的医疗资源无法实现优化配置。

（三）居家老年人就医行为存在“路径依赖”

长期以来，老年人不管大病小病习惯去医院诊疗，这在一定程度上稀释了老年人对居家型医护服务的需求，已形成了“路径依赖”。人们的就医行为习惯性地把医院作为看病首选场所，惯性使这一选择不断自我强化，并难以轻易放弃。目前，我国居家型医护服务的质量远远不如医院，进一步强化了老年人已形成了的去医院看病的“路径依赖”，政策的诱致性手段也难以摆脱。

三、居家型医养结合养老模式发展的对策

（一）提高居家型医护服务供给的能力

提高居家型医护服务供给的能力是建立居家型医养结合养老模式的基础。首先，要加强基层医疗机构居家型医护服务能力的建设。要加快居家型医护人员的培养，保证居家型医护服务供给的正常性；要加大资金投入提高居家型医护人员的工资福利待遇，确保留得住人才，保证居家型医护服务供给的稳定性；要加强居家型医护服务先进设备的投入，提高服务的质量和效率，确保居家型医护服务供给的有效性。其次，要积极运用现代化技术手段推动居家型医护服务的发展。可以通过“信息化+健康管理”来满足居家老年人疾病预防、治疗、护理、康复、养生保健、健康管理、临终关怀等一体化健康养老服务。

（二）提高居家型医护服务供给的动力

提高居家型医护服务供给的动力是实现居家型医养结合养老模式可持续发展的保障。要对公立基层医疗机构人事薪酬制度进行改革。完善人事管理机制，建立健全绩效考核机制。科学量化居家型医护服务绩效考核指标，根据专业技术、居家型医护服务岗位特点，实行分类考核，考核结果与绩效工资等挂钩。要鼓励和支持社会资本参与居家型医护服务。从配套资金、土地使用、税收优惠等激励性政策支持社会资本的参与，激发居家型医护服务的市场活力；鼓励社会资本托管公立基层医疗机构，实行公办民营运营，以市场的力量解决公立基层医疗机构动力不足的问题。提倡政府购买居家型医护服务，通过需求撬动居家型医护服务的供给。

（三）完善基本医疗保险的激励和约束机制

完善基本医疗保险的激励机制，提高老年人的支付能力，增加居家型医护服务的有效需求。首先要积极探索居家型医护服务的医保付费方式，制定上门诊疗的医保报销标准，使居家型诊疗服务费用报销有据可依，通过经济的诱致性引导老年人选择居家诊疗。其次是建立老年人长期护理保险制度。鼓励和支持老年人接受居家型长期照护服务，引导医护服务的按需利用。完善基本医疗保险的约束机制，适度限制老年人非理性的就医行为。居家型医养结合养老模式要与分级诊疗协同推进，通过基本医疗保险付费机制引导和支持建立家庭医生首诊制度，约束老年人非理性的就医行为。对在医院通过“挂床”和“压床”方式来获得长期照护的医疗行为实行去医保支付制度，引导老年人回归有利于资源优化配置的居家型医护服务。

四、小结

居家养老在我国的养老保障中处于基础性的地位,医养结合是我国养老模式发展的重要方向，推动居家型医养结合养老模式的发展有利于实现全民健康覆盖和健康中国的战略目标。居家型医养结合养老模式的构建，必须以家庭为核心，以社区为依托，以专业化的医疗卫生和养老服务为依靠，以全民健康覆盖理念为支撑，推动医疗卫生和居家养老服务的融合发展。目前关键的难点在于居家型医护服务供需矛盾，要提高居家型医养结合服务供给的能力和动力，需要完善医疗保险的激励机制和约束机制,科学地引导老年人乐于接受居家型医养结合服务。

2.医养结合养老模式在我国农村地区现状和发展问题研究

原文刊发：中国医疗导报2019年11期

作者：白煜杨崔瑞兰徐广浩

一、问题的提出

我国社会经济正处于快速发展时期，政府也相继出台了一系列政策用于提高我国老年人的生活质量，尽量满足老人对养老的需求，尤其是在比较发达的城市，政府的财政用于推行养老服务的力度逐渐加大，对相应的困难群体也提供了很多补贴的政策。但是根据调查研究发现，我国这种补救型的养老政策无法有效增加养老的资源，养老服务不到位现象普遍存在，尤其是在我国农村地区较为严重。

二、我国农村地区医养结合现状分析

（一）农村老龄化现象较为严重

农村地区的高龄和失能老人的数量非常多，与城镇老人人口相比差距较大，因此给农村养老服务形成极大的负担。由于老人极易出现严重的疾病，这也使得失能和半失能老人的人数逐年上涨，随着老龄化进程的加快，患有疾病的老人例数在临床也不断增加，给医疗服务提出了较高的要求。随着人们生活水平的提高，人均寿命明显延长，老人人口比例加大，近年来，农村家庭规模的变动也导致家庭子女数量较少，在照顾老人方面也出现了较大的压力，这些都导致农村养老模式的供需不平衡。农村大部分的青少年都选择外出打工，一年甚至几年不回家，造成很多“老人村”的出现，空巢家庭的老人没有子女的照顾，甚至无法保证日常生活，在无形中提高老人患病概率，一旦出现疾病则无法及时的得到治疗和护理，因此需要为农村老人提供更加高质量的医护服务，医养结合养老模式的推行，能够满足农村空巢老人的医疗需求。

（二）农村养老资源供给不足

在农村老人养老需求不断提高的情况下，养老机构数量远远无法满足老人对养老的需求，从而导致农村医养结合养老模式质量较低.养老机构的缺乏，也无法应对目前农村庞大的医疗需求。

三、促进农村医养结合养老模式发展的具体措施

（一）强化政府职责，促进多部门合作

在农村推行医养结合的养老模式是进行养老服务的改革，在这个过程中政府需要发挥其职责和功能，通过将农村医疗和养老资源充分结合起来，为农村老人提供养老保证，政府在这其中发挥重要的主导作用，加强政府的监督管理，统筹各个部门的责任，制订责任明确、工作效率较高的机制。具体措施分为三个方面：第一，构架医养结合协调机制。医养结合养老服务体系的建设会涉及到多个政府部门，因此每个政府部门都要在明确自身责任的基础上加强体制改革，对实行医养结合养老模式的医疗机构或者养老机构提供政府的支持，必要的时候也要采取财政支持。第二，加强政府监管力度。在农村推行医养结合养老需要政府提供所需要的公共服务，为相应的基础设施审批建设提供优惠政策，加强政府的监管力度，成立专业的监管机构从而统一管理医养结合养老设施的工作，制订较为完善的医养结合养老服务的管理规范和服务质量评估机制，有利于促进医养结合养老在农村中的可持续发展，真正做到维护农村人的合法权益。第三，鼓励社会力量的参与，建立科学性和预见性较强的医养结合养老保障机制。注重发展公办民营和民办公补等多种优惠模式，政府要不断吸引社会力量的加入，引导社会力量在农村医养结合养老机构中的建设，在财政补贴和土地划拨方面，要给予民营企业大力支持，鼓励民间投资企业在农村发展养老服务，同时要加强对民营企业的监管。

（二）加强立法，保证配套资源供给

要保障老年人养老中的医疗权利，最重要的一点就是要立法先行，同时立法也可以保证医养结合养老模式的顺利开展，地方政府要根据农村实施医养结合养老的具体需求，有计划地制订更有针对性的法律法规，做好顶层设计从而支持医养结合养老模式在农村地区的开展。目前，在我国没有较为完善的医养结合相关法律，只存在比较零散几条规章制度分布在其他法律中，这种现状不利于我国医养结合养老模式的发展。同时，政府需要加大对养老服务的资金投入，不断完善农村医院的医疗器械设施质量，提高农村医疗机构的服务水平，保证农村卫生院与养老资源的结合。但是由于农村医养结合的发展需要依赖政府的指导和资金投入，同时也依赖与社会、家庭资源，政府不是唯一的主体，因此要鼓励社会资源的加入，保证养老资源能够合理分配。社会资源的加入，能够帮助建立新的养老机构，将传统的农村社区卫生中心或者养老院进行重新整合，不仅能够节省一部分开支，也能尽快投入工作。

（三）因地制宜制订新的养老模式

农村相比城市较为贫困，而且在农村实施的医养结合也没有统一的标准，发展的关键就在于因地制宜，要在农村发展医养结合就要借势发力，在政府的引导下鼓励社会资源的参与，推动医养结合在农村中的发展。要不断创新农村医疗机构养老模式。提高农村中的医疗服务质量是我国医养结合发展的重中之重，由于二级以上的医院本身就面对较大的医疗压力，因此在实施医养结合服务中的能力有限，我们要鼓励三甲医院与养老机构的合作，不仅为老人提供医疗服务，也能面向社会全部人群提供更优质的服务。加强农村养老院与乡镇卫生院等医疗结构的结合，根据老人情况可签订家庭医生式协议，为这些老人进行上门巡诊，同时为老人提供日常护理和预防保健等工作，有效解决老人就医困难的问题。就这一方式而言，不仅要建立居家养老为基础，医疗机构作为支持的服务体系，还要鼓励创新医养结合的服务模式。政府要充分发挥自身的功能，利用当地的养老资源和医疗资源，制订农村区域性的医养结合养老模式，借鉴城市中的正确经验，不断推动村医养结合养老模式的发展。

（四）转变农民的传统观念，加强现代养老意识

目前，我国农村处于混合养老状态中，虽然有很多养老机构出现，但是农村中的养老大多数还是以家庭养老为主，而家庭养老势必会转变化社会养老，现实生活中，许多老年人无法转变自己的观念，不愿接受社会养老模式，这种情况在农村具有极强的代表性。因此，对于这种情况，需要基层政府和相关部门加大养老的宣传力度，利用电视、宣传栏等渠道，开展养老知识讲座，宣传现代养老观念。同时，也要让农村老人认识到不仅家庭对自身养老有责任，社会和国家一样也有义务和责任，让老人了解在农村实施医养结合养老的重要性，鼓励老人积极参与，推动医养结合养老模式的不断发展。

四、小结

我国当前养老机构的定位不够明确，养老技术人员数量不足，这也导致养老资源短缺且分布不均，随着我国逐渐趋于老龄化社会，目前医养分离的社会养老体系已经无法满足我国现状，因此需要推行更加符合我国国情的医养结合养老服务体系，从而有利于实现医疗和养老服务资源的融合共享。

来源：中民社会救助研究院