医养（照护）结合项目

第一：关于医养结合的问题。

事实上，全球任何一个国家都没有说自己的医疗费用是够用的？也很少说自己的医疗服务资源是够用的？这些说明什么？说明“医”是一个高耗能行业。耗人、耗物、耗材、耗财，无论多少大型设备，CT也好，核磁也罢，总是越做越高端，越做越先进，越做越贵，老百姓越来越看不起？伴随着医疗设备的不断高大上，各种慢病、肿瘤发生率并没有随之下降，而是平行上升？这些现象说明什么？说明我们的路走得有些偏。

事实上，真正需要医疗去解决的问题是十分有限的，不是无限的。而我们习惯于把所有的“身体”问题都一股脑儿推给医疗，认为医疗是万能的，也是最放心的。我们没有意识到医疗这个高耗能行业对社会资源的消耗有多大，长期下去会带来哪些问题甚至是灾难？

就拿老人这个群体来讲，进入老年期以后的问题，80%不是医疗能解决的问题，即便不是老年群体，其它年龄段的很多慢病、功能残障、癌症晚期等也不是医疗的问题，而是“照护”和“维持”的问题。也就是我们常说的“康养护”的问题。“康养护”一定不是去消耗医疗资源，因此，也不应该大力提倡医院是做这样的事。相反，积极发展“康养护”正是为了尽可能地压低医疗成本，降低他的能耗。正如中国几乎所有高耗能产业都要下来一样，医疗也应该是向下走，而非继续向上走。

养的低成本，有品质、有质量的养，是产业发展的重心，是解决多数群体照护问题的核心价值所在。所以，我个人认为，无论哪个企业做养老，都不要在“医”上太下功夫，真正要做的，应该是前端的健康管理和后端的康复护理。建三甲医院，不是养老界应该做的。

第二：医养结合与未来医改的关系

医养结合与未来医改的关系与整个中国医改走向及发展趋势密切相关。首先，关于“医”的价值点和“养”的价值点。什么是价值点？最应该、最能、最大化发挥作用的地方就是价值点。我们知道，医的价值点是治病，大医院治大病、治疑难杂症；中等医院治中等疾病，有一点难度的；小医院治小病，县医院、社区医院一般的问题都能解决。全球多数国家的医疗资源配置图都是“正三角”：治大病疑难杂症的在最上面、数量最少；地区性中型医院在三角形腰部；而基层医疗卫生数量最多。

也就是医疗资源大多数在基层。而我们国家的医疗资源是一个畸形分布：从数量上，基层医疗卫生机构达到了90多万，最多；医院仅有2万多家，在宝塔尖上。但从医疗资源，尤其是优质医疗资源分布上看，绝大多数在宝塔尖上，下面少得可怜，几乎是空的？所以老百姓不论什么病，都习惯了往大医院跑，因为那里有好的医生。

所以，中国的优质医疗资源配置是典型的“倒三角”。现在医改的决心，就是要恢复医疗资源配置的“正三角”。从三甲医院到县医院、社区医疗卫生中心，所有医疗资源下沉，采取的手段是形成“医联体、医共体”。所以，我们记住，未来医的趋势价值点一定体现在“倒三角”向“正三角”转变。

这给我们的养老带来一个很重要的启示：医疗资源下沉后你需要你做什么？未来会有家庭医生签约的普及，会有社区卫生服务网络的建立，会有三级卫生健康服务体系的构建，你现在急急忙忙的去干医院，有这个必要吗？养的价值点在哪里？在于低成本的、长期持续的提供照护型服务。从这个定位上讲，医养结合的核心点在“链接”，而不是养老人建医院。链接谁？链接医疗资源，连接康复心理，连接营养社工。。。。链接一切为我所用的资源。

所以，养的价值点在于强大的整合能力。无论是社区内或辖区内退休的医生，还是退休的护士长，包括健康管理师、心理咨询师等，只要有办法找到他们，链接他们，照护资源问题就有望得到部分解决，而养老人本身是要把老人的基本照护问题解决好，我觉得就足够了。

在老年长期照护服务体系中，既涉及到医保的问题，也涉及长照险的问题，支付体系还是比较复杂的。如果按照我们目前提倡的“医院建养老”“养老院建医疗”，未来就会出现医院、养老院同时花费“医保+长照险”的双重支付问题，即：医院，既花医保的钱，也花长照险的钱；反之养老机构也如此。目前很多养老机构已经出现了“套保”现象，即：为了花医保而设置很多名目，带来了一些问题。如果此种情况继续下去，医保+长照险的支付双双不会减少，而是会越花越多，直至按照额度全部花光？那我们为什么要建长照险？

事实上，建立长照险的初衷就是为了降低医保的支付，为那些没有治疗价值的照护护理开辟出一条新的支付路径，以解决为了医保报销滞留在院内、占用医疗床位的问题。也就是说，不能拿医疗的床，当做养老的床来使用，也不能拿医保的钱当成养老的钱。如果建了长照险之后，非但不能结余医保，反而在原有支付上又增加了一块支付，那只能是雪上加霜。在医院需要花100块钱解决的一个小问题，移至院外，在养老这块只需花10块钱就能解决掉，所以不能用医保去支付后面很多院外照护问题，要让100块钱的成本降到10块钱，这就是长照险的初衷，这样的照护服务体系也才可持续。

所以，大家做养老的时候千万别局限在只想一件事情—如何套医保？现在医养结合的思路反倒要考虑如何对接长照险的问题。既然非常清楚了未来长照险在我们养老当中的作用和价值要远远超过医保，那么，对我们提出的挑战和要求就是，你这个机构能对接上长照险吗？凭什么给你长照险？也就是说，在照护专业资源配置上，在照护专业技能承接上，你可以了吗？你是否具备了专业的护理、照护、康复、心理等职能部门和技术力量，你的整个配置配比能否达到专业护理机构或长照机构的要求？如果达不到，长照险凭什么给你？未来，会有一个强大的评估体系作为长照险的重要支撑来告诉你够不够这个资格，因此，会对所有照护机构提出新的更高的要求。

第三：新时代下，“医”与“养”到底应该如何结合

事实上，真正的医养结合，既不是医院建养老院，也不是养老院建医院，而是各种相关资源的“有效链接”。我们可以划两个圈，左边为医疗，右边为养老，中间有一个交叉重叠的部分。所谓医养结合，或医养融合，其实就是指这个两个圈交叉重叠的部分，而不是两个圈的完全重叠。简单理解，就是一个人的院前、院中、院后连续性服务链的构建。

目前，病人的信息在医院与医院之间、医院与社区之间是互不相同的，形成了各自的“信息孤岛”，使得病人连续性服务链无法构建。其次，一个人院前、院中、院后的治疗效果和照护效果无人问津。看完病、划完医保就走人，医生对病人出院后去了哪里，是否有接续性照护服务，能否坚持用药、是否得到了必要的康复训练等问题一概不管。

据说美国有一个规则，是对医院提出这样的要求：如果在你这儿治疗的心梗、脑梗等，出院之后三个月内又回来了，那么就会扣医院的钱。也就是说，倒逼医院必须负责院后的部分，即：与社区或区域康复机构沟通，对接后续康复或照护服务，从而确保治疗效果的巩固和稳定，确保病人短期内不再返回医院，从而保证了治疗效果，降低医院资源的使用。即：医院必须对治疗效果负责而不是仅仅对治疗过程负责。同时，医院还必须做好院前对接。

老人的问题，基本是围绕着院前、院中、院后三个流程循环往复的，这是这个群体的常态。一个老人出了院，进入康护机构一段时间，可能又回到了社区，从社区又回到了自己的家。在家一段时间后，可能又因突发事件再回到医院，再出院—康护机构—社区—家。各个部分的信息应该是互通的，服务对接应该是及时的，医院也自然应该有完整的信息资料和对接程序。

所以，形象一点比喻，医养结合是一个典型的“4*1接力赛”，4棒交接：医院交接给区域康复，康复交接给社区卫生服务中心，社区交接给家庭。而不是一个人拿着4个棒去跑完全程，4个人每个人去做别人的事情？所以，应该是每一棒都很清楚自己该做的事情，并与上一棒链接好，下一棒递交好就行了。其实医养结合并没有我们想象的那么复杂，建立起合情合理的逻辑关系，最大限度地发挥各个环节的作用并构建起一整套连续服务链最重要。

第四：整合照护

目前，全球倡导“整合照护”。什么是整合照护？怎么整合？简单讲，整合照护可以有三个层面的整合：顶层设计的整合、中层实施主体的整合以及底层服务资源的整合。顶层设计的整合，是指政策的衔接。我们知道，医疗，健康、卫生，保健，涉及到政府多部门、多方面的资源调动和调配。人社、卫计、民政、发改，各个相关职能部门出台的政策要有衔接性而不是你出一个，我出一个，最后哪个都落不了，甚至相互矛盾。

一个国家的制度建设，落实到各个执行层面，必须有一致的共识和一致的行动，否则就无法落地。照护服务体系的顶层设计，更应该坚持“以人为本”“以被照护者为本”的原则制定各项政策并保持连贯性和一致性。这是整合照护的顶层整合；

其次，中层的执行主体，包括医疗机构、养老机构、康复机构、护理机构等等，它们也同样面临着一致行动的问题，具体体现在上述描述过的院内、院中、院后的服务接续上。在医院、康复医院（养老院）、社区、家庭这4个层面上完成“4*1接力”，这就是整合照护的中层整合；

底层服务资源的整合，是指调动一切可以调动的专业力量和社会力量，进入照护领域。包括：专业护士、康复治疗师、心理咨询师、专业社工，以及社区社会组织、志愿者队伍、邻里资源等，形成一个庞大的社会照护网络，去帮助那些需要照护的个人和家庭。如此一来，从政策上整合了民政、卫计、人社、发改等，把评估的、服务的、支付的、监管的各方整合到了一起；从服务上把医院、康复机构、社区、家庭等整合到了一起；从照护资源上把专业照护资源和非专业照护资源整合到了一起，构建起了一整套完整的照护服务体系和网络。

除了以上所讲三个维度的整合照护，就一个独立的照护机构而言，也存在“碎片化照护”和“整合照护”的问题。我们现在到了一个养老机构，都会看到自理区、半自理区、失能区、失智区的功能划分。这种划分，是基于我们自身管理的需要和资源便捷配置使用的需要，但不一定是真正被照护者的需要。

被照护者的需要，是在一个温馨稳定熟悉的环境中，完成生命的全过程。其次，按照功能区域的划分，对应的是不同的区域组织者、区域实施者做出的不同判断和不同的服务方案。这些判断和服务方案中是否保持了对一个人服务的一致性和连续性。举个列子，一个老人发生了肺部感染，从养老区域被转移到住院区域，原来的生活方式和服务流程被打乱，原来熟悉的亲切面孔不见了，在新的环境里，老人看见得更多的是穿白大褂的人，聊天、剪指甲、听音乐都不见了，心里疏导和营养师都到哪里去了，此时的照护已从“照护文化”变成了“治疗技术”。

养老的本质，是生活方式。生活方式的本质，是一种文化。不论一位长者身体处于什么样的状况，不论在技术层面需要医疗还是照护，文化的概念和含义，应该是始终贯穿于医养结合中最重要、最核心的价值观。“以人为本”中的“人”，不是生理上的“人”，而是文化中的“人”，是价值观中的“人”。

因此，整合照护的本质和灵魂，是照护文化，而非技能。我们现在过多强调的是照护技术而大大忽略了照护文化。在这一点上，应该学习日本。我们总觉得日本的东西学不来，为什么？其实就是文化的学不来。技能，相对容易培训及培养出来，但是，文化就很难培训出来。文化，是靠点点滴滴理解、感悟和升华出来的。2018，我们的重点，不应该是继续放在照护技能上，而是到时候该考虑照护文化的问题了，这是一个比技能更重要也更难的命题。

第五：坚持活在当下与赢在未来

所谓的活在当下，是说必须先解决生存问题。就医养结合来讲，活在当下应该不是什么问题了？现在的失能老人照护，包括失智在内，在市场上是一个真正的刚需。无论哪个层面收入的老人，无论哪个家庭，遇到这样的情景都是一个灾难。找不到好保姆，找到好的保姆不够专业，因此，送到养老机构或护理院应该是大多数人和家庭可以接受的。

当然，护理机构的价格也是一个瓶颈问题。所以，相对做活力老人的养老企业，医养结合机构是能够活下去的。这里的关键点在于，有些打着医养结合的名义，做的不是真正的医养结合业务？事实上，无论养老机构或专业照护机构，哪怕是大型CCRC，商业模式、产品设计和盈利模式是比较清晰的。

持续照护体系构建是最核心的，也是需要花钱、花时间和精力的、需要长线投资培养团队的。难就难在，有些企业没有足够的耐心，没有长期战略，没有坚持的勇气。从一开始定位就不想做失能老人，怕麻烦，怕担责。把自己定位在医养结合，也是为了赶时髦，做做表面文章，顺便套套医保。到了2018年这个时间节点，若还没想清楚，不仅活在当下难，赢在未来就更是天方夜谭。

当然，想明白了，也活下来的企业，再接下来考虑的问题就是运营优化了。什么是优化？假设：一架机器，一开始磨合时是很粗糙的、很吃力的。到了一定时候，你需要给他一个润滑剂。有了润滑剂之后，齿轮咬合就更顺畅更自如了。这里的润滑剂，就是优化。优化的核心在于成本的精算和人力资源横向整合。目前表面上看，机构内部各个纵向版块都运营的不错。

但是，从整体运营效果看，就会发现横向问题普遍存在，资源浪费屡见不鲜。通过对人与人之间，部门与部门之间的匹配精算和吻合度配置，去提高运营效率、降低所有中间环节的浪费，这就是运营优化要达成的目标。如果运营优化问题不解决，你会发现，随着扩张复制不断延伸，整体运营成本不是下降，而是不断随之节节升高？利润也会越来越低？建的越多，扩张越快，越亏钱。这是不符合商业逻辑的，总有一天会建不下去的。想复制扩张，又想保持稳定的利润率，保持品牌的一致性，优化就成为必然。2018年，新时代下，医养结合必然会有新的思考、新的路径、新的选择、新的收获。反思很重要。只有不断反思，才能更清楚前面的路该如何走。

在实践过程中，我们必须坚持以老年人的整体需求为导向，用心追随、用脑思考、用步丈量、用智取胜。将康复医学、精神医学、老年护理学、老年生理学、老年营养学等多项学科系统运用于养老服务，实现养老和医疗机构的有效整合。在老有所养、老有所医的基础上，再进一步延伸到老有所乐、老有所学、老有所为，有效地提高了老年人的生存质量。