解读 | 青岛市“全人全责”长期护理保险制度政策解读

日前，市政府印发了《青岛市长期护理保险暂行办法》，决定从2018年4月1日起，青岛在原长期医疗护理基础上，将基本生活照料纳入职工护理保障范围，创新实施“全人全责”长期护理保险制度，进一步丰富和完善我市多层次社会保障体系。

为使大家对《办法》有更清晰的认识，特编写此解读。

一、什么是长期护理保险制度？

长期护理保险（以下简称“护理保险”）是为因年老、疾病、伤残等，丧失自理能力的失能失智人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或者资金保障的一项社会保障制度。我市长期护理保险，除了重点保障完全失能和重度失智人员的基本照护需求外，同时为半失能人员、轻中度失智人员以及高危人群，以项目的形式提供身体机能和功能维护等训练和指导，延缓失能失智。

二、护理保险制度的保障对象和保障内容是什么？

一是保基本，为完全失能和重度失智人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障，在原来医疗护理基础上，将生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护等纳入护理保障范围。二是强预防，为半失能、轻中度失智人员以及高危人群，提供身体功能维护等训练和指导，延缓失能失智，增强他们的获得感。

三、如何参加护理保险？是否需要专门办理参保登记手续？

参加职工社会医疗保险的参保人，应同步参加职工护理保险；参加居民社会医疗保险的参保人，应同步参加居民护理保险。参保人无需专门办理护理保险参保登记手续。

四、参保人申请护理保险待遇须经过长期照护需求等级评估，具体规定如何？

根据文件规定，参保人申请享受护理保险待遇，必须经过长期照护需求等级评估。评估等级具体分为o级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别，o级为能力完好，一级对应轻度失能，二级、三级对应中度失能，四级、五级对应重度失能。其中，评估等级为三、四、五级的，可按规定享受护理保险待遇。

参保人可自愿向定点护理服务机构提出评估申请，由定点护理服务机构进行初步筛查，经筛查符合条件的，由定点护理服务机构通过信息系统向评估机构正式提交评估申请，评估机构进行现场评估和综合评估，最后确定评估等级。具体办理流程将于4月1日正式实施前发布。

五、参保人经过评估后，符合条件的身体失能人员和失智人员，可按规定享受哪些待遇？

新制度实施后，参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇，参保居民可享受医疗护理待遇。参保职工和居民同时可享受功能维护（康复训练）、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。

（一）医疗护理方面：主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。结算标准如下：

专护三级医院210元/天，二级医院180元/天，其中，气管切开病人300元/天；院护65元/天；家护50元/天；巡护参保职工2500元/年，一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年，二档缴费成年居民1500元/年。

失智专区：长期照护、短期照护65元/天；日间照护50元/天。

（二）生活照料方面：对入住机构的参保职工（含专护、院护、失智专区三种模式），可享受全方位的生活照料服务，由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同，每月可享受生活照料待遇不同，评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费，护理保险资金每月支付限额标准分别是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费，护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准，每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元，日间照护为750元。

对选择居家照护的参保职工（含家护、巡护），同样依据评估等级，享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人，每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务，社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准（含个人自付部分，个人自付10%）结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主，共确定了60项具体的居家照护服务。其中，吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护（康复训练）15项，药物管理与指导等其他服务3项。鉴于家庭生活照料的实际，在开展照护服务时，具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定，超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用，由参保人个人负担。参保人也可以不申请生活照料服务，只享受医疗护理服务待遇，但要求护士每周必须上门1次，医生每月必须上门1次，以便及时了解掌握其情况。

六、参保人员发生的长期护理费具体报销比例？

（一）参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，报销比例为90%；

（二）参保居民发生的符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档缴费成年居民报销比例为70%。

七、参保职工和居民可享受哪些照护服务形式？

为满足不同家庭失能失智人员的多样化、多层次照护服务需求，设计了“4+3”护理服务形式，具体如下：

（一）针对身体完全失能人员设计了4种服务形式：

1.“专护”是由开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务；

2.“院护”是由开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务；

3.“家护”是由护理服务机构照护人员通过上门形式，提供的长期居家照护服务；

4.“巡护”是由护理服务机构（含一体化管理村卫生室）照护人员通过上门形式，提供的巡诊照护服务。

（二）针对重度失智人员设计了3种服务形式：

1.“长期照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的全日制长期照护服务；

2.“日间照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的日间托管照护服务；

3.“短期照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的短期在院照护服务，原则上一个自然年度内累计不超过60天。

八、什么是“全人全责”护理服务模式？建立这种模式基于什么考虑？

随着经济社会发展，我国人均期望寿命普遍延长，但伴随而来的衰老与疾病并存的带病老龄化特点也越来越突出，失能失智人员不仅需要生活照料、同时也需要医疗护理、功能维护以及精神慰藉等其他照护服务，其需求是多方面的。为此，我市在制度设计时，坚持以需求为导向，借鉴国际护理保险改革新趋势，引入全人的理念，建立了“医、养、康、护、防”相结合的“全人全责”新型护理服务模式。“全人全责”护理服务模式的核心目标，重在服务的整合、质量的保障、效率的提升。要求护理服务机构，统筹考虑失能失智人员照护需要，统筹配置照护资源，为参保人提供及时的、连续的、整合式的医疗服务、长期护理、生活照料、功能维护、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等照护服务，而不是割裂的。

围绕“全人全责”护理服务模式，建立了一系列无缝衔接机制。比如在机构准入方面，要求定点护理服务机构必须具备提供整合式照护服务的条件和能力；在队伍建设上，要求定点护理服务机构即可组建自己的照护团队，也可积极整合各方资源，与家政公司合作，并对所有照护人员的照护服务和业务管理负责。这种无缝衔接机制还体现在其他管理措施、信息平台建设上等等。

九、为保证制度稳健运行，制定了哪些监管措施？

一是制定了严格的待遇准入机制，参保人申请护理保险待遇，必须经过第三方评估机构进行等级评定。二是针对定点护理服务机构制定了系列监管措施，比如实行资格准入，建立严格的退出机制。实行协议管理，利用信息化智能化手段，对机构提供的服务内容、时间等进行全面监控等。三是对护理服务管理实行标准化管理，全市600多家机构护理服务标准化流程统一上墙公布。另外，定点护理服务机构及其工作人员以及护理保险参保人等骗取护理保险待遇或者资金、违反护理保险管理规定的，按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点护理服务机构具体名单可登陆青岛市人力资源和社会保障局官网（http://www.qdhrss.gov.cn）进行查询。

附：《关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》（青政发〔2018〕12号）【全文】