两种典型医养结合运作模式比较

医养融合或者称之为医养结合，是当下的“热词”，国内也有很多实践模式，但是归纳起来，医养融合无外乎两种典型模式——延伸模式与协作模式。接下来，我们以案例剖析的形式，深度分析这两种模式的运作方式和功能，以探究医养融合不为人知的另一面。

先介绍两种运作模式。

第一种运作模式叫延伸模式。

延伸模式是指原来不具有医疗功能的养老机构或不具备养老功能的医疗机构，通过对自身医养融合需求及医养资源的评估后，通过在机构内部建立医疗机构或养老科室，实现医疗功能或养老功能内部化，以满足老年人的医养一体化需求的医养融合结构形态。

这种模式主要包括几种形式:一是养老机构内设医务部、护理部等医疗机构，为入住老年人提供医养一体化的服务；二是医院设立养老科室，为老年人提供一体化的医养服务；三是医院进行结构和功能性转型，转型为医护型的养老机构；四是医疗机构托管养老机构。本文接下来要说的CY老年公寓就是通过扩大组织结构实现功能延伸的典型个案。

第二种运作模式叫协作模式。

协作模式是一个或多个养老机构和医疗机构通过建立合作关系，实现医疗资源和养老资源相互嵌入的一种组织结构形式，是一种组织关系互嵌的模式。本文稍后要讲到的BH老年公寓与T医院的合作就是一种典型的组织关系互嵌的模式。

以CY老年公寓为例，我们来看看延伸模式到底是怎么运作的。

A疗养院看准发展趋势，谋求转型为CY老年公寓。

创建于1969年的A疗养院是A省最早的疗休养基地。与国内大多数疗养院的发展情况相似，在计划经济年代，A疗养院的发展基本依计划运行，疗养指标由上级主管部门计划分配，依靠政府、工会等拨款运转，主要负贵承担具有国家福利性质的A省各厂矿企业职工的健康疗养、健康体检及职业病疗养服务。

疗养院的建设、设备引进、职工工资均由上级主管部门负责。随着市场经济体制的建立，各厂矿企业有了自主权，上级不再安排指令性疗养指标，疗养服务社会化了，疗养指标转向市场，因此，A疗养院就失去了运营发展的社会条件。当时由于多种原因国内疗养市场普遍非常不景气，疗养院的经济效益严重下滑，A省区A疗养院几乎到了瀨破产的边缘，急需产业调整和转型升级。

疗养院医疗部谭主任认准未来人口老龄化社会带来的巨大养老需求市场，认为把疗养院转型为养老机构是一个很好的出路，其积极并不断跟疗养院领导沟通，其想法最后获得了领导认可，并于1998年6月18日在原A疗养院原有的疗养服务基础上成立了CY老年公寓，谭主任于2000年起担任院长。

由于创业之初疗养院已濒临破产，因此创建之初仅开放30张养老床位，配套设施十分简陋，交通也不便利，开业半年只有3人入住，前三年的常住老人也只有30人左右，没有任何盈利，发展非常困难。

但是CY老年公寓的院长坚定养老服务在未来是非常有市场的，谭院长谈到:我以前在疗养院负责营销工作，从1996年起，我就捕捉到人口老龄化带来的市场商机，我花了很多时间逐个跟领导沟通，说服领导办养老，直到1998年6月18日才成立了夕阳红，非常不容易。最初是认准这个行业有市场商机，进入这个行业以来，又琅老人结下了深厚的缘分，也希望能够为天下儿女尽孝、为亿万家庭分忧，所以我从1996年坚持到现在，期间有多次提拔和转岗赚更多钱的机会，我都放弃了。我希望在养老行业真正探索一条好路子，获得社会认可。

在院长的带领及当地一家大型国企集团的投资下，A省区A疗养院累计筹措资金8000万元对CY老年公寓进行维修升级改造，按二级医院的医疗资质配备相应的医疗设备及医务人员，老年人的常见疾病在院内就可以得到治疗。此外，CY老年公寓还有多个康复理疗室及活动室，开办有旅行社及老年大学。随着CY老年公寓的升级改造，入住率逐年提升，收益也逐年增长，目前已经实现盈利。

经过多年的发展，CY老年公寓目前有床位600张，床位使用率保持在85%以上，员工200多人，CY老年公寓推出了康复型养老、旅游型养老、候鸟型养老、养生型养老等特色服务，全国每个省区、港澳台及东南亚国家均有老年人入住。

2014年投资成立幸福健康产业公司，走向多元化合作。

2014年12月，在A疗养院的基础上，投资成立了幸福健康产业公司，目前公司旗下有CY老年公寓和RT颐养中心两个子公司。

CY老年公寓为抢占K市社区养老、居家养老服务市场，进一步提高其社会知名度，中心依托自身“医养融合”发展优势，2016年成立了以康复保健、健康管理、日间照料等为主要形式的夕阳红居家养老服务中心，将养老机构的专业服务输入社区，期待能够有效实现老年人、社区、养老机构的对接。

2016年5月，夕阳红居家养老服务中心与社区合作，建立了第一个社区服务站点——夕阳红居家养老服务中心国元社区服务站，打响了CY老年公寓进军社区养老、居家养老务领域的第一枪。

CY老年公寓谭院长表示:从效益而言，当前建立社区养老服务站的主要目的不是在站点实现盈利，老年人的消费水平非常有限，我们难以在社区实现盈利，我们希望通过站点对CY老年公寓进行宣传，吸引社区老年人前往CY老年公寓养生养老。通过社区服务站，目前平均每个月可以为CY老年公寓输送5位老人入住养老，这个经济价值还是比较可观的。

目前，夕阳红CY老年公寓打造集养老、医疗护理、康复、休闲、旅游为一体的现代化养老机构的目标己初见成效。当前，幸福健康产业公司力图做大做强健康养老产业，计划继续投入资金60亿元，在全国建设10个养生养老基地和100个社区养老服务中心，总床位超过1万张，其中在K投入资金10亿元建设3000张养老床位和30个社区养老服务中心(含一所500张床位的康复医院)。

从CY老年公寓医养融合发展历程来看，A疗养院通过转型为的养老机构，获得了创新发展。但值得注意的是，CY老年公寓得以迅速发展的一个重要原因就是来自当地一家大型国企的大量社会资本投入，并通过公司化运营实现了盈利和发展。

而BH老年公寓与T医院的结合，就是典型的协作模式。

协作模式是一个或多个养老机构和医疗机构通过建立合作关系，实现医疗资源和养老资源相互嵌入的一种组织结构形式，是一种组织关系互嵌的模式。BH老年公寓与T医院的合作就是一种典型的组织关系互嵌的模式。

最开始，BH老年公寓与T医院独立运营不同业务。

BH老年公寓成立于2008年，是G市G区民政局出资建设、R基金会运营管理的一所公建民营养老机构，公寓前身是G区综合福利院，是G区民政局的一个下属事业单位，2008年G区民政局对福利院进行公建民营改革，把经营管理权交给社会。

公寓占地面积18亩，建筑面积2734平方米，绿化面积率达80%。目前有医生1名，护士4人，护理员36人，管理及后勤保障等其他工作人员17人。公寓每年负责政府兜底的20名五保户，并且向G区民政局缴纳场地租金12万元。截止2017年，BH老年公寓共有内设养老床位200张，入住率达90%以上。

从BH老年公寓的收住对象上看,失能半失能老年人占70%，自理老年人占30%左右。公寓内设有一个医务室，医生主要负责査房，处理老年人最简单的疾病，如果发现病人病情较严重后，才通知家属对病人进行转诊治疗，这对老年人的疾病治疗非常不利。

BH老年公寓没有足够的医疗设备、技术、医护人员对公寓生病的老年人进行诊治，而这恰恰又是公寓要想在激励的市场竞争中提升竞争力的必备因素。公寓在对老年人各个环节的需求和服务进行总体分析后，明确必须在整个服务产品供应链条上集成老年人所需的医疗服务以适应老年人医养一体化需求，因此迫切需要与医疗机构进行合作，将医疗资源融入养老服务，以提高养老机构的入住率和竞争力。

BH老年公寓的许院长在接受访谈时说:当时公寓的老年人病了，就靠公寓仅有的一个医生开点药吃，效果不好。但是夂病床前无孝子，如果老人有点不舒服就通知家属带去医院看，刚开始家属还积捉，次数多了家属也很疲惫，很多时候都说没关系的，老人就是这样，让公寓的医生开点药吃就行。所以医生一般是发现病人病情比较严重才通知家属，老年人振转奔波看病非常累，而且如果他出去久，我们也不能帮他保留床位，他出院后又会面临没有床位的问题，因此家属也很为难。

我当时就想，如何才能让入住老年人得到更好的医疗服务。自己办医务室不现实，没有这方面的财力，也招不到医生。我尝试跟公立医院协作，但是公立医院不积板，怕出纠纷。后来我就找到T医院，说服他们的院长跟我合作。

T医院成立于2005年，是一所按照二级甲等医院标准建立的综合性民营医院，医院共有职工150余人，其中中高级职称员工占30%以上，是城镇居民保险、城镇职工保险、新型农村合作医疗保险及120急救中心定点医院。

T医院是民办医院，居民普遍对民办医院不够信任，在客户资源的争夺上与公立医院相比明显处于劣势，就诊病人数量有限，空余的床位和设备没有得到有效的利用，因此迫切需要开发新的病号源，以实现医疗机构闲置资源的再利用，提高医院的收益。

T医院的张院长说，老百姓更喜欢到公立医院看病，所以我们这种民营医院很多时候业务空闲、床位入住率也不高。如果医院长期无法盈利，今后医疗设备和医疗人员的引进将会困难重重，不利于未来发展甚至被市场淘汰，而选择与养老机构合作恰恰能够克服医院客户资源不足，医疗队伍不稳定等问题。

为了在激烈的市场竞争中占据优势，2013年，BH老年公寓和T医院以客户需求为导向签订合作协议，积极协同合作探索医养融合模式。

双方期望通过对养老与医疗需求进行密切合作、有效衔接，使双方达到利益共贏，实现在各自的市场竞争中效益最大化。

在合作当中，T医院派出由医生及护士组成的医疗团队长期入驻BH老年公寓提供医疗及巡诊服务，满足BH老年公寓医疗服务需求，BH老年公寓中的急病危重病人和其它需要住院的老年人能通过绿色通道直接进入T医院“医养中心”进行及时的治疗，急病或重病期过后的老年人进入康复期后能迅速转回老年公寓继续接受康复治疗；BH老年公寓派出专业护理团队进驻到T医院提供老年康复服务，T医院免费提供设施和床位，BH老年公寓按照养老服务标准收取护理费用，T医院把医养中心老年人10%的医疗费用返还给BH老年公寓用于BH老年公寓的设施建设。

BH老年公寓与T医院进行的协作模式，是一种基于组织关系互嵌的医养融合模式。BH老年公寓与T医院的组织关系互嵌就意味着两个机构形成了资源优化配置的一种紧密的要素联动关系，促成一种彼此交结、彼此融汇、你中有我、我中有你多层次镶嵌的稳固关系。

医养机构的组织结构因此发生了变化，成为了一个新的联合体，医疗机构和养老机构经历了“接触与磨合——接纳与认可——互动与嵌入”的关系互动，联合体的各主体的功能由单一走向了多元。

在BH老年公寓和T医院互嵌融合协作中，双方通过服务功能的互补来完成合作关系，通过派驻医疗团队、双向转诊等有序地完成养老资源和医疗资源的衔接、交互和嵌合。

老年公寓的许院长在接受采访时很自豪地谈到:BH老年公寓是全省首家跟医疗机构一起合作搞医养结合的养老机构。老年人因此受益了，家属也满意，也更放心把老人交给我们。

对于T医院而言，通过医养融合模式合作共享了BH老年公寓的老年人客户资源，扩大了业务范围，增加医院经济收益，避免了由于自身规模不大和民办医院的性质而被市场淘汰的危机，且对于医院发展而言，选择同公益性养老机构合作，将更加有利于医院社会声誉的提高，无形中增加了医院的合法性。

正如T医院的张院长所言:我把一层楼给老年公寓的老人到这里进行护理，我的收入增加了。通过老年人的入住，更多人知道我这个民营医院了。原来很多人不会来我们这种民营医院看病的，有一些老年人的家属慢慢认可我们医院，自己生病了也到我们医院看病。

2017年9月，省卫计委和民政厅将BH老年公寓所在的G市G区确定为省级医养结合试点单位，可以预见BH老年公寓与T医院这种医养融合协作模式将会在上级指导下不断完善，为A省乃至全国的医养融合模式的建设提供宝贵经验。

总之，无论是延伸模式还是协作模式，其运作的共同点都是通过组织结构的变革，促使组织功能增加，提升自身医养一体化综合服务能力。

延伸模式是原来不具有养老或医疗的功能的医疗机构或养老机构，在一定条件下，培植出养老或医疗功能。协作模式是为解决医疗机构或养老机构自身资源不足而搭建的一种组织合作关系，通过双方或多方合作进行资源优势互补，实现医疗资源和养老资源的整合。

两种模式的功能比较.

无论是养老机构还是医疗机构，长期以来都是单一主体发展的模式，这种模式在应对人口老龄化过程中都出现了“养老不看病”或“看病不养老”的功能缺失。而延伸模式和协作模式都在一定程度上满足了养老机构的老年人获得专业医疗服务的需求，都通过各自的方式缓解了传统的养老机构不能看病和医疗机构不能养老的矛盾。因此，不管是以单一主体主导的延伸模式，还是以多元主体相互嵌入的协作模式，其目标都指向医疗资源和养老资源的融合，以实现老年人的医养一体化需求。

此外，两种模式都使养老机构在行使医疗服务时，满足了执业要求，一定程度上具备了合法性。从这两方面而言，两种模式在正功能上是高度一致的，也是与政策导向及社会公众的期待是相统一的。

就当前而言，医养融合的显功能当中的正功能主要是老年群体日常生活照料、医疗、护理、心理慰藉、临终关怀等获得感的提升；隐功能当中的正功能主要是幸福感、安全感的充实，以及医养融合理念正遂步成为人们“广为接受”的社会事实一即合法性。但是，由于医养融合正处于逐步发展阶段，体制机制尚不健全，因此医养融合隐功能当中也存在不少负功能，需要我们进一步探索建立相关的协调机制。

1.显性功能比较

无论是在延伸模式还是在协作模式中，医养融合的显性能均得到了一定的发挥，即为老年群体提供包括日常生活照料、医疗服务、心理慰藉等服务内容在内的养老选择。

具体来看，在两种典型模式内，老年群体日常生活照料服务的质量都有了明显的提升，从过去吃饱穿暖到逐步实现吃好穿美；从过去的“有养无医”、“有医无养”、“居家无人管”到“医养逐步一体化”、“居家也有人管”、“智慧养老”；从过去很少考虑老年人的心理需求到陪伴、关注老年人的心理变化，医养融合无疑提升了老年群体的生活质量和生活满意度。

但是，在医养融合实践过程中，延伸模式和协作模式的运作效率己然存在明显的差异，尽管在短期内，延伸模式下医疗资源和养老资源的整合效率、相关部门的协作效率和专业供给的转化效率在一定程度上优于协作模式，但延伸模式难以克服的困境在于其参与主体数量有限、资源掌握类型有限、结构关系较为单一，表面上的高效率极易受到外部环境变动的影响，导致其稳定性不佳。

而协作模式恰恰能够较好地规避上述问题，尽管目前受交易成本较高、合作行为欠规范等因素的影响，协作模式的真正效率并未得到完全释放，但这一问题相较于延伸模式的根本性困境，更容易借助技术化的手段策略予以应对消解。

2.隐性功能比较

医养融合在我国是一个新生事物，还没有成为一个“广为接受”的社会事实。就两种典型模式在实践中所发挥的隐功能而言，其共同之处在于体现出某种程度的社会关怀意涵，即尊重并兼顾老年人在生理需求和心理需求上的差异性，以老年人个性化的养老需求为出发点，灵活弹性地提供专业化、便捷化的养老服务，进而间接地在全社会范围内树立并弘扬关心老人、服务老人、方便老人的价值导向，传递出以人为本的社会关怀信号，为使老人更有尊严、更为健康、更为舒适地度过晚年的养老目标的实现不断注入新生力量和条件。

随着经济社会的发展、老年群体对美好生活需要追求的变化以及国家政策的推动，医养融合在全国正如火如荼地展开探和发展，医养融合从机构养老走向社区居家养老，越来越多老年群体在接受医养融合服务的过程中，幸福感、安全感不知不觉更加充实、更有保障、更可持续，医养融合服务也因此被越老越多的老年群体、家庭、社区、媒体、社会所了解。

从长远发展来看，医养融合必然会成为老年人的基本价值需求，医养融合理念会成为一种普遍的社会共识，即成为人们“广为接受”的社会事实。

相较于延伸模式，协作模式的独特优势还在于能够发挥促进社会有机团结的功能。协作模式是一种多主体的联合体，不同主体的分工不同。而分工的发展和互动的“增加使人们之间的相互合作相互依赖得以加强，而这恰恰是有机团结的基础气“建立在社会分工和相互依赖基础上的有机团结，比主要建立在相似的价值观和信仰等集体意识基础上的机械团结，能够更彻底、更有效、更深刻地实现社会的整合”。

但如前文所述，由于医养融合正处于逐步发展阶段，体制机制尚不健全，因此医养融合隐功能当中也存在不少负功能。目前，部分医养机构有意把老年人当病人进行过度治疗，从过去“有养无医”走向“以医代养”，使得某些医养机构的医疗床位“押床”现象频发，出现新的“社会性住院”，这些问题致使医疗体制改革中的分级诊疗、“康复回社区”的导向难以实现。

由于“以医代养”，某些医养机构一套人马、两块牌子，楼下是医院看病、楼上是养老院养老。医养机构出现对病人乱开检查、滥用药物等诊疗行为，使得医疗和养老费用高出公立医疗机构，甚至高于民营医疗机构，但是医养机构通过走制度不规范的空子，打医保“擦边球”，巧借名目“套保”，将常规的养老服务费用转移到医保，以此获取超出政策之外的医保资金，老年人和家属把不属于医保范围的生活照料项目作为医保报销能大幅节省支出。因此，大量增加医保费用，直接损害了医保制度的公平性，这是当前医养融合模式隐功能当中的负功能。