应对老龄化社会： 协同构建医养融合的养老新模式

进入21世纪以来，中国步入人口老龄化社会，老龄化水平逐年提高。2017年末，我国60周岁及以上人口24090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%，江苏省老龄化率仅次于上海、北京，居全国各省第三位。

中国的老龄化进程呈现出规模庞大、增速加快、持续时间长、区域不平衡的发展态势，以家庭养老为代表的传统养老模式在解决养老需求方面逐渐暴露出不足，亟待社会养老体系的全面建构与进一步完善与养老服务的进一步精准供给。

2013年，国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》，明确提出“推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式”。党的十九大报告也强调，实施“健康中国”战略“要为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”。作为社会养老服务的新模式与新动态，“医养融合”概念引发关注。

本文以我国“医养融合”开展的政策背景与现实需求为切入口，分析“医养融合”现况在服务质量、供给效率、人才缺口方面存在的问题，提出应围绕提升养老服务品质与全生命周期的生活质量，开展以“康复赋能”“急救赋能”“照护赋能”三种医疗介入养老服务的方式，动员社会多方力量协同构建医养融合养老新模式。

当前医养融合的政策框架与现实需求

多层养老体系政策框架的出台

人口老龄化是一个全社会共同面对的课题。2017年，国务院在《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中，对我国养老体系的整体构建提出了明确要求与综合指导。同年，由国家卫健委等十三个部门联合发布的《“十三五”健康老龄化规划》中提出，要充分发挥政府在卫生建设各方面的责任，推动老龄健康服务体系的进一步发展。

2018年9月，在中共中央、国务院印发的《乡村振兴战略规划(2018-2022年)》中，针对农村老龄化加剧形势，提出了加快建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次农村养老服务体系。

以上政策的相继出台，对于发展“医养融合”养老模式、弥补传统养老模式不足、缓解社会养老压力、改善我国人口老龄化问题等有重要意义。此外，近年来政府鼓励社会资本积极进入养老市场的各项举措，对于推进养老服务业的供给侧改革、全面提升养老服务的品质、健全多层次、多渠道、多样态的养老服务模式也起到了积极作用。

总体来看，应对老龄化社会需要来自政府、市场、社区、家庭等各方主体的共同参与与协同合作，以满足老年群体在健康管理、医疗护理、休闲消费等不同领域日益多元化的服务需求。

家庭结构转型与“刚需型医养”的出现

“家庭养老”是中国传统养老模式，但当前城市的老人、子女分居模式带来新的家庭养老问题，不少独生子女家庭上有四位老人，下有一个或两个子女，抚养、养育压力大。

与此同时，家庭照护、家庭医疗等服务模式方兴未艾，市场参与主体较少，服务质量与服务收费的市场竞争机制尚未充分显露，难以满足广大中产阶级家庭对高质价优的居家养老服务消费需求。

另一方面，慢性疾病患者在我国老年人口的比例逐年增长，居家养老这面临越来越多的现实问题，医疗服务作为养老“刚需”特性日益突出。

尽管我国大部分地区都有较为完备的区域卫生规划，老人可以根据自身的需求选择区域内的医疗机构就诊，但伴随就医过程中的其他健康服务需求如康复治疗、心理干预、生活护理乃至临终关怀等目前仍较难在医疗机构内获得普遍的满足，而传统意义的居家养老也难以完全涵盖这些更广意义上的养老健康服务需求。

社会化养老模式的多元探索

与“福利型医养”“特需型医养”的分化

在政策引导和社会资本积极参与的大背景下，多元化社会养老服务的涌现为家庭养老困境提供了更多出路。

随着老龄化的进一步加剧和养老需求的多元化呈现，过去认为“医养融合”重点为大病、绝症、弱势老年群体服务的观点也在转变，“医养融合”的内涵已开始扩充至养老服务的全行业环节，表现为福利型医养、刚需型医养、特需型医养的进一步细分，“医养融合”因此成为涉及全社会养老高质量发展的关键议题之一。

一些地区出现的社区日间照料中心在一定程度上能解决双职工家庭和弱势老人、空巢老人“养老难”的问题，但如何依托社区单元就近实现医养融合仍是悬而未决的问题。

此外，由国内外的健康集团、保险集团、房地产开发商、酒店运营商等为主体投资开发的高端养老机构和持续长期照料社区等模式，多采用重资本投入的方式，经营主要针对中高端养老消费人群，而其配备的基本保健医疗服务与“医养融合”的主要诉求仍有一定差距。

如何提供更优质的医疗服务，是此类特需型养老机构吸引客户、提高客户忠实度的主要“痛点”，也是社会养老机构提高品牌附加值和持续运营能力的核心诉求。

量质缺位与专业缺口：

当前社会化养老“医养融合”存在的问题

量质缺位：

整体机构数量不充足

医养融合缺乏质量评价与管理标准

根据民政部统计数据，2017年我国每千名老年人拥有养老床位为30.9张，距离“十三五”养老规划中每千名老人养老床位35到40张存在差距，更与欧美发达国家每千名老人养老床位50到70张差距明显。

此外，较长一段时间以来养老机构的准入手续繁琐、运营压力偏大，也在一定程度上制约了社会养老机构的数量增长。一方面，养老机构数量增长未能匹配老龄化的发展；另一方面，养老机构缺乏标准的分级评估与质量管理体系的问题也直接制约了我国医养质量的发展。

由于目前我国多数养老机构对老年人群的“能力分级”缺乏更精准的统一评定标准或评估工具，故而难以结合老人的实际状况和变化给予更有针对性的服务。相对于此，德国、日本等发达国家将老年护理分为5至7级不等，分类精准服务针对性更强。

2017年国家质量监督检疫检验总局与国家标准化管理委员会发布的《养老机构服务质量基本规范》，对医养质量管理做出了基础性要求，但该规范在养老服务的分级分类指导、个性化精准服务以及可操作性等层面仍有待完善，养老机构的管理质量持续改善急需规范化、标准化和专业化的详细参照标准。

“养多医少”：

医养融合不足导致医疗缺位和养老效率低下

截至2017年7月底，全国有78.6%的养老院提供了不同形式的医疗服务，其中养老院护理型床位占比由2015年低于30%提升到了46.4%。

虽然护理型的床位比重在增加，但仍普遍存如机构救援技术能力弱、潜在卫生服务需求和有效供给失衡、长期护理与临终关怀能力不足或缺位等突出问题。

长期以来，由于医疗和养老分属两个各自独立运行的体系，未能围绕医养融合形成合力，养老机构如何引入医疗服务依然处在摸索阶段。

目前，国内尝试“医养融合”试点的三种模式均有其不足之处：

• 一是养老机构委托社会急救服务车辆将急症老人送至医院救治，由于缺乏预诊手段与完备的院前急救体系，容易延误抢救时机；

• 二是养老机构内开设医院或设置院区，运营风险较高且较难引进高水平医务人员；

• 三是医院内开设养老机构，但在相关规划、审批、建设、运营、管理等方面仍存在诸多争议，短期内难以普及推广。

除了专业养老机构面临医疗缺位问题，居家养老模式和社区养老模式也具有同样的问题。从区域视角来看，养老机构与周边大型医院的医疗合作普遍较为松散，导致区域内的整体养老健康服务效率低下，未形成高效精准的“医养融合”区域协同模式，也直接影响区域内的养老家庭、养老社区和养老机构的医养质量。

“养老最后一公里”问题：

医养专业人才的数量缺口与职业困境

养老护理人员与老人相处时间较长，承担着专业照护、康复治疗、心理干预、急救处置、社会工作等各项服务，应成为“养老最后一公里”的执行者。现阶段，我国养老护理人才供给与需求处于严重失衡状态。

民政部在《全国民政人才中长期发展规划（2010-2020年）》提出到2020年实现养老护理员600万人的目标。据2017年一项调查显示，目前各类养老服务设施服务人员尚不足50万人，缺口巨大。

此外，养老护理人员整体康复知识匮乏，技能单一，照护手段局限，与老年人口日益增长的照护需求不相适应。养老护理员群体还普遍存在劳动强度大、工资待遇低等特点，照护人才素质普遍不高，缺乏有针对性的科学护理能力。

协同视角下“医养融合”模式的系统完善

康复赋能：

打造“区域老年康复网格”

协同改善老龄人群的生活质量

① 大力推进康复医学与养老行业的多学科融合和政策联动，依托老年康复需求完善医养融合关键服务内容，提升医养服务质量和老年生活质量。

老年人群由于生理功能自然退化，疾病恢复期长、复原难，比年轻人群有着更高的康复治疗需求，老年痴呆、恶性肿瘤等疾病更会给家庭带来沉重的经济、精神双重负担。随着社会经济不断发展，过去只重视“有病治病”的观念逐渐被“防、治、康结合”的理念所取代，构建更加符合老年人口需求的康复体系成为医养融合发展的题中之意。

作为医养融合中的重要一环，科学、及时、全程的养老康复介入，不仅有助于老年疾病的改善、疾病疼痛的减轻以及机体功能的恢复，更有助于提高老年群体的生活质量，并改善家庭的养老焦虑。

② 建立区域康复层级与网格体系，改进医养服务效率低下问题，全面提高家庭与社区层面的基础养老服务供给力。

居家养老仍是绝大多数健康状况较好以及处于非急症救治期的老人们首选的低成本养老模式。家庭养老人群的日常医疗需求，大多数也都可以在基层医疗机构和康复机构得到满足。

因此，构建多层级的、广覆盖的区域康复体系，加强基层康复治疗机构和治疗主体的服务能力，可以集中改善医养融合的医疗缺位问题。例如，江苏某大型公立三甲医院与南京市某区就建设四级康复医疗服务体系提供了一种“区域康复养老合作”的可行模式。

在这一模式中，

• 第一层级主体为三甲医院，为老年人群提供疾病急性期的综合救治，并同步开展早期的康复治疗；

• 经评估，病情稳定期可转入第二层级医疗机构，如康复科病区和康复专科医院，以接受专科化和专业化的治疗；

• 疾病恢复期可转归第三层级即社区卫生机构继续接受后续康复治疗，或进入第四层级即回归家庭并辅以“线上+上门”的专业康复指导。

该体系的支撑与延伸依托于互联网技术，可实现将疾病治疗、家庭养老、慢病监测等功能的融合的防、治、康、医、养、管、居七位一体的健康网络体系。

急救赋能：

完善“老年黄金急救圈”

建立更快捷、更可及的生命支持体系

① 针对居家-社区养老和机构养老的不同特点，建立有针对性的区域化老年急救系统。

老年人口的健康问题随着年龄的递增而增加，疾病状态对于老年人已是常态。除慢性疾病外，脑卒中等脑血管疾病，心肌梗死等心血管疾病以及摔倒、车祸导致的创伤等在老年群体中也呈现高发态势，老年急救问题日益凸显，不容忽视。

急救具有社会公共产品的属性，是国家基本公共卫生服务项目之一。“医养融合”的急救赋能，须依托社会急救医疗体系的全面提升，并针对老年人进一步高效配置、精准服务。

② 推进医院急诊“三大中心”与各类医养老机构开展指导合作，畅通针对老年人群的“黄金急救圈”全流程。

2018年1月，国家卫健委发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》，首次明确提出要在地级市和县区域内符合条件的医疗机构建立五大中心（胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心），其中前三大中心均与老年急救服务密切相关。

应在区域内建立以公立医院急诊科为基础、多学科团队密切合作的老年急救绿色通道，并利用信息技术搭建统一的调度、管理平台，有效指导各类非医疗机构和养老服务供应方，建立更快捷可及的院前急救体系。

例如，以急性胸痛为主要临床表现的老年急性心肌梗死是造成老年人死亡的常见原因，而确诊该病需等待抽血检验和心电图诊断结果，如能在院前环节提前完善此两项检查，则可为送达医院后的医疗资源调度和生命抢救赢取宝贵的时间。

在移动互联网发展趋势下，急救“前移”更可依托各类可移动、便携式的小型健康监测设备，实现患者信息院前、院内共享，从而构建快速、高效、全覆盖的急危重症区域协同医疗救治体系，缩短早期救治时间，提高急症救治成功率，在一定程度上缓解养老服务的急救短板问题。

照护赋能：

推进“产学研一体化”

加快养老照护标准化体系建设和职业人才培养

① 发挥“产学研一体化”的多方协同优势，建立符合我国实际需求的高质量养老照护标准共识，加快推进本土养老照护标准化体系的研发与应用。

现阶段我国养老服务的粗放化和从业人员的低端化，不仅会制约养老机构和医疗机构深度融合，还会进一步加剧传统观念中对于机构养老模式的拒斥，还制约着更多社会资本投入养老服务产业。

应发挥“产学研一体化”的协同优势，由研究机构协同多方共同探索形成符合我国实际情况的养老分类照护标准，依托学校等机构持续培养可为养老机构、社区乃至家庭提供高水平、标准化服务的养老照护职业人才队伍，并鼓励社会资本积极参与养老照护服务行业，对养老机构购买专业照护服务进行适度的财政补贴，以全面助推养老照护行业的快速健全发展。

② 加快研究并推进“养老照护师”职业队伍建设，改善高素质养老照护人群的职业待遇，解决养老照护服务“最后一公里”的人才缺口问题。

养老照护师是具备康复、护理、照顾等服务能力于一体的新型照护人员，类似“可自由执业的护士”，可以为养老机构、居家养老人士等提供灵活、精准、动态化、个性化的专业养老护理服务，比保姆、护工等传统护理人员具有更强的专业能力和针对性。养老照护师既是连接老人与社区医生（家庭医生）的沟通助理，又是老人康复治疗的执行者，也是协助老人参与社区生活和社会交往的联络者。

老年人群的养老需求、医疗需求、康复需求并非一成不变，而是一个需要不断动态评估和科学指导的全生命过程。以国外成熟运营的养老持续照料退休社区为例，老人并不会固定在某一个特定的“单元”，而是根据评估“流动”到生活协助或者专业护理单元。

在这一过程中，要求养老照护师发挥重要的“把关人”角色，具备专业的护理服务水平、康复治疗手段、营养方案支持、心理干预技巧以及必要的机构管理和社会工作等知识等，为提升养老服务精准性、提高养老机构床位周转率等提供“临床判断”。

在居家养老和机构养老模式中，也同样可以依托养老照护师的介入，开展类似的养老动态管理和创新服务供应，以提高老年人全生命周期生活质量为目标，进一步优化养老资源精准配置与使用。

结 语

本文提出三种医疗环节嵌入养老服务实现“医养融合赋能”的观点，为构建医养融合新模式提供了一种协同参与的可能路径。需补充的是，医养融合是一项系统工程，既需要有完善的顶层设计，也需要有多方配合的协同体系，还需要有细化规范的实施路径。

从医养融合的服务体系来看，应尽可能全面考虑老年人群与养老家庭日益突出的多元化养老服务消费需求，通过产业融合、人才培养、模式创新等方式，提供精准高效的养老服务。

从政府职能部门的协作来看，应进一步弥合不同部门之间的管理界限，强化部门的治理创新能力，建立完善的政策体系，形成区域协同的联动机制。

从医养融合的社会环境看，既要有针对医养服务的规范标准及配套的法律法规，也要鼓励社会力量加入到开办经营、制度探索的队伍中来，多方共同助推医养融合事业。