洛阳市瀍河区大同养老山庄 “10.28”高处坠落亡人事故调查报告

2020年10月28日9时左右，鼎冠建设集团有限公司承建的洛阳大同养老山庄项目发生一起高处坠落事故，造成水电工人石新波1人受伤。2020年11月6日石新波因救治无效死亡。事故发生后，鼎冠建设集团有限公司未在规定时间内向相关部门报告。

瀍河回族区人民政府2021年9月1日接到洛阳市安委办关于安全生产违法违规举报移交单（洛安举〔2021〕36号），经瀍河回族区应急管理局初步核实后，报请区政府批准，于2021年9月15日成立了由副区长左旭为组长、区应急管理局、区住建局、区总工会、瀍河公安分局和杨文街道办事处为成员的事故调查组，对该起事故开展调查。调查组通过现场勘验、调查取证、人员询问、查阅资料、分析推理等，对该起事故发生经过、原因等情况进行全面调查，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施，形成了事故调查报告如下：

一、工程项目和事故相关单位基本情况

（一）工程概况

事故工程为大同养老山庄16#、18#、19#、20#、21#楼施工总承包工程，总建筑面积8810.95平方米，总造价1509.6万元，地上4层，建筑物为养老公寓。2018年9月1日河南百善养老产业集团有限公司与鼎冠建设集团有限公司签订施工合同。

（二）事故发生单位情况

施工总承包单位：鼎冠建设集团有限公司成立于2013年10月25日，法定代表人刘二伟，登记机关兰考县工商行政管理局，统一社会信用代码：91410225080840885D，住所：兰考县谷营镇政府院内，注册资本：壹亿贰仟万元整，经营范围：房屋建筑施工工程；装饰装修工程，建筑幕墙工程，外墙保温工程，水电安装工程，钢结构施工工程，市政道路施工工程，建材销售，消防工程，电子与智能化工程，机电工程，建筑机电安装工程、环保工程、园林绿化工程、公路工程施工。企业资质：防水防腐保温工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包壹级，建筑工程施工总承包贰级等，安全生产许可证：豫JZ安许证字〔2015〕110490-01。

（三）相关企业情况

1、项目业主单位：河南百善养老产业集团限公司，成立日期2016年5月22日，于2018年9月1日和鼎冠建设集团有限公司签订《洛阳市大同养老山庄16#、18#、19#、20#、21#楼工程施工合同》。法定代表人高瑞林，注册资本陆仟万元整，统一社会信用代码：91410300MA3XA86905。注册地址：洛阳市瀍河区杨文邙山路10号，营业执照登记机关为洛阳市市场监督管理局。经营范围：养老房地产开发、经营；老年产品、用品研发和销售；为老年人提供老年健康服务、老年体育健身、老年文化娱乐、老年旅游；为老年人提供家政、日间照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援服务；为居家老人提供助餐、助浴、助洁、助急、助医定制服务；生态农业开发经营。

2.水电劳务分包单位：河南展金装饰工程有限公司，成立日期2009年11月11日，于2020年7月20日和鼎冠建设集团有限公司签订水电安装劳务承包协议。法定代表人任铁军，注册资本捌仟万元整，统一社会信用代码：91410300697326659R，注册地址洛阳市洛龙区永泰街133号9幢1-1102，营业执照登记机关为洛阳市市场监督管理局，经营范围：室内外装修装饰工程设计与施工、市政公用工程、园林绿化工程、房屋建筑工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、建筑机电安装工程（不含特种设备安装）、机电工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、环保工程、体育场地设施工程、古建筑工程、土石方工程、公路工程、消防设施工程、河湖整治工程、水利水电工程、通信工程、桥梁工程、特种工程、电力工程、管道工程的施工，建筑劳务分包（以上凭有效资质证经营）；建材、室内装饰材料（不含危险化学品）、金属门窗、五金产品、灯具、水暖管件、医疗器械（凭有效许可证经营）的销售、建筑工程机械与设备的租赁及销售；无障碍设施改造；国内广告制作、代理及发布。

二、事故发生经过、应急处置和瞒报情况

（一）事故发生经过及应急处置情况

2020年10月28日上午，洛阳大同养老山庄项目管理人员樊新满安排陈洪铎、石新波（死者）和马占通三人到20号楼进行电线穿管作业。石新波（死者）在事故发生房间北侧两米高的移动门式作业架上穿电线，马占通在该房间南侧的移动门式作业架上穿电线，陈洪铎在地面负责打下手，做辅助工作。上午9时，石新波站在门式脚手架上在用力拉扯屋顶灯座处牵引电线的钢丝时，钢丝断裂，导致石新波一个趔趄从两米高的移动门式作业架操作平台上跌落，摔倒在作业架西侧地面上。事故发生后，带班班长陈洪铎立即电话告知鼎冠建设集团有限公司的项目技术员樊新满，樊新满在接到消息后到达现场，陈洪铎已报120，随后洛阳第三人民医院急救车到现场，将伤者拉至医院就医，樊新满开车与陈红铎随同到医院缴纳住院及治疗费用，2020年11月6日石新波因救治无效死亡。

（二）事故瞒报情况

2020年10月28日9时许，洛阳市瀍河区大同养老山庄项目工地发生一起人员高处坠落事故，9时10分，洛阳市公安局瀍河分局接到史（石）倩报警，10时35分洛阳市第三人民医院急救车到达现场处置，2020年11月6日，石新波因伤重不治，造成1人死亡。事故发生后，鼎冠建设集团有限公司未按有关规定及时如实向应急管理部门上报。2021年9月1日，瀍河区人民政府接到洛阳市安全生产违法违规行为举报移交单（洛安举〔2021〕36号），洛阳市瀍河区大同养老山庄项目工地发生一起人员高处坠落事故。接到举报后，区政府立即成立核查组对事故进行核查，经核查事故举报属实。

三、事故造成伤亡人员和直接经济损失情况

死亡一人：石新波，男，汉族，1964年3月12日出生，身份证号：410322196403120815，系河南省孟津县城关镇长华村13组人，未签订劳动合同，家庭住址：孟津县城关镇长华村13组。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，核定该事故直接经济损失为直接经济损失109万元。

四、事故原因

（一）直接原因

1、操作者在进行高于2米的高处作业时，其所站立在（使用门式脚手架搭设）的移动式门式作业架作业层四周临边处未设置防护栏杆、人行爬梯和扫地杆、斜撑杆或连墙件等稳固和防倾倒措施；

2、操作人员未佩戴安全帽；

3、操作人员未系挂安全带；

以上三点是导致此次亡人事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、现场安全管理混乱，施工单位项目经理未在现场参与现场安全管理；

2、事故发生前较长时间内，施工现场未配备专职安全管理人员；

3、因未配备安全管理人员，无人进行危险源辨识，未制定高处作业安全防护措施；

4、施工管理人员未对作业人员进行安全技术交底，未对安全防护设施进行检查验收，未及时阻止违章冒险作业；

5、项目部未对新入场人员进行三级安全教育，未进行安全培训并考核合格就允许新入场人员上岗作业；

6、施工现场未给入场作业人员发放配备劳动防护用品；

7、作业前未开展班前安全教育活动。

8、项目部对现场作业人员长期使用搭设不符合要求的门式脚手架（移动式作业架）进行违章、冒险作业行为，放纵失管。

以上8点是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

该起事故是一起现场安全管理混乱，各级管理人员未履职尽责，安全投入不到位，员工冒险作业的生产安全责任事故，且施工单位存在瞒报行为。

五、事故责任划分及处理建议

事故调查组结合调查中查明的事故原因及认定的事故性质，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故责任单位和相关责任人员提出如下处理建议：

（一）建议免予追责人员（1人）

石新波，其安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，在脚手架二层作业过程中未按规定采取安全防护措施，对该事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中已死亡，不予追究责任。

（二）建议企业追责人员（2人）

1.樊新满，男，鼎冠建设集团有限公司大同养老山庄项目现场管理人员，忽视安全管理规定，导致项目施工现场安全管理混乱，对安全检查及作业人员安全教育及安全技术交底流于形式。对事故的发生有直接责任，建议鼎冠建设集团有限公司进行处理。

2.吴亚洲，男，鼎冠建设集团有限公司大同养老山庄项目部实际负责人，未对洛阳大同养老山庄项目施工现场安全实施有效管理，对事故发生负有领导责任，建议鼎冠建设集团有限公司进行处理。

（三）建议行政处理的人员（1人）

1.刘二伟，男，鼎冠建设集团有限公司法定代表人，接到吴亚洲事故报告后未按照规定向主管部门进行事故报告，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零六条之规定，建议由瀍河区应急管理部门给予行政处罚。

（四）建议问责公职人员（1人）

1、宋继伟，男，中共党员，瀍河区住房和城乡建设局副局长，分管安全生产工作，对施工单位监督检查不到位，建议由瀍河区纪委监委进行处理。

（五）建议追责的相关部门及责任企业单位（4家）

1.鼎冠建设集团有限公司，作为施工单位，其承包的施工现场安全管理混乱，中标项目经理未在现场参与现场安全管理；施工现场未配备专职安全管理人员；项目部未对新入场人员进行三级安全教育，未进行安全培训并考核合格就允许新入场人员上岗作业；施工现场未给入场作业人员发放配备劳动防护用品；项目部对现场作业人员长期使用搭设不符合要求的门式脚手架（移动式作业架）进行违章、冒险作业行为放纵失管，对事故发生负有主要责任，且事故发生后瞒报了该起事故。建议由瀍河区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条有关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

2.河南展金装饰工程有限公司，允许他人以本单位的名义承揽工程，建议由瀍河区住房和城乡建设局依据有关法律法规进行查处。

3.瀍河区住房和城乡建设局，对洛阳大同养老山庄项目工程负有安全监督管理职责，履行行业监管不到位。建议瀍河区住房和城乡建设局向瀍河区安委会作出书面检查。

4.杨文街道办事处，对洛阳大同养老山庄项目工程负有属地安全监督管理职责，属地安全监管不到位。建议杨文街道办事处向瀍河区安委会作出书面检查。

六、事故防范措施及建议

1、施工单位要加强对现场管理人员和作业人员的安全管理，要切实做好对现场管理人员和作业人员的安全培训教育工作，全面提升管理人员和作业人员的安全意识，在施工作业前必须对管理人员和作业人员进行安全技术交底，坚决杜绝不安全作业行为。

2、参建各方要强化落实安全主体责任。鼎冠建设集团有限公司、河南百善养老产业集团有限公司主体责任落实不到位，要加强工程安全生产管理，明确岗位安全管理职责，对现场人员的安全教育、安全技术交底要有针对性、内容要全面。加强应急预案建设和应急演练，提高事故应急处置能力。

3、严格落实行业和属地管理责任。瀍河区住建局和杨文街道办事处要深刻吸取大同养老山庄“10·28”高处坠落亡人事故教训，举一反三，大力加强安全生产工作，严格落实安全生产行业和属地管理责任。要紧盯事故多发区域和行业领域，积极推进“双重预防”体系建设，实现“全人员参与、全过程控制、全方位覆盖”的风险分级管控和隐患排查治理。要综合运用约谈警示、“安全生产黑名单”等措施手段，高压推进重大隐患问题整改，有效预防生产安全事故发生。

4.住建部门要严格落实安全生产“三管三必须”原则，切实履行政府和部门监管职责，及时健全完善系统内安全生产工作机制。要求工程单位加大宣传教育力度，职工掌握紧急情况下的个人避险常识和其他伤害的应急救援措施教育，切实提高作业人员的安全防范意识和自救互救能力，防止失控漏管现象，杜绝类似事故再次发生。

大同养老山庄“10.28”事故调查组

2021年12月31日

（来源：洛阳市瀍河区人民政府网站）