现代老年人医养结合现状与需求调研 —养老机构和社区长护险实施现状调研

引言：在三家养老院的探访中我们发现了长期护理保险这个政策，我们对此产生浓厚兴趣，从而进行深入了解。中期答辩后吸取了专家老师们的意见和建议，医养结合课题范围太宽泛于是决定具体到现代老年人医养结合中的长期护理保险（简称：长护险），结合现状我们从社区、养老院两个角度对其进行调查研究与探讨。

（一）项目研究背景

1、医养结合定义

“医养结合”是近几年逐渐兴起于各地的一种新型养老模式。由于其将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新，已经成为政府决策部门及学者们共同关注的热点问题。

“医养结合”是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。

2、医养结合的服务模式

目前我国各地通过政府试点、机构探索、社会协作等措施，大致形成了以下四种具有代表性的医养结合养老服务模式：

整合照料模式：是指有一定能力的医疗机构或养老机构，对医养结合需求以及自身资源进行评估，在此基础上形成的养老机构配建医疗机构、卫生室，或是医疗机构开展老年护理服务、配备养老功能。

联合运行模式：是指养老机构与医疗机构合作，建立双向转诊，医院提供医疗服务，养老机构提供相应的护理服务。

支撑辐射模式：是指社区养老服务中心与医疗机构或社区卫生服务机构合作，为居家社区老年人提供健康服务，实现医疗和养老资源区域联合与合理配置。

社会兴办模式：是指民营机构或企业利用闲置资金自建养老机构，或与养老、医疗机构合作兴办医养集合型养老服务机构。

3、长期护理保险（长护险）

3.1长护险制度以及实施背景

长期护理保险制度是指经评估达到一定护理需求等级的长期失能老人，为其基本生活照料和医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，简称“长护险”制度。它实际上是申请受理、需求评估、护理服务、费用结算以及监督管理。

长期护理保险制度实际上是针对近年来我们国家特别是像上海这样一个超大型城市，老龄化、高龄化程度不断上升而探索建立的一个新型的社会保障制度。按照“分步实施”的原则，本市长期护理保险试点工作分两个阶段实施：第一阶段为2017年初启动，徐汇、普陀、金山三区先行试点，时间为1年左右；第二阶段在评估先行试点成效、完善相关政策的基础上，择期扩大到全市范围。

先行试点期间，居住在三个试点区或者在其养老机构住养的参保人员符合以下条件的，可申请享受长护险待遇：（1）年满60周岁，居民医保参保人员和职工医保人员中已按规定领取城镇职工基本养老金的人员；（2）经老年照护统一需求评估，失能程度达到评估等级二至六级的。

申请享受长护险待遇必须经过本市老年照护统一需求评估。参保人员可向试点区社区事务受理服务中心等窗口服务单位提出需求评估申请。

长护险护理服务模式目前有三类：第一类是社区居家照护，具体指护理站、社区养老服务机构等，为居家的参保人员提供上门照护或社区日间集中照护及相关医疗护理服务；第二类是养老机构照护，具体指养老机构为住养的参保人员，提供基本生活照料及相关医疗护理服务；第三类是住院医疗护理，指为在承担老年护理功能的定点医疗机构中住院的参保人员，提供住院医疗护理的服务。

对于社区居家照护和养老机构照护，规定了42项具体服务项目，分为基本生活照料（27项）和常用临床护理（15项）两类，如头面部清洁梳理、沐浴、协助进食/水、排泄和失禁的护理、生活自理能力训练、鼻饲、造口护理等。这些服务项目，失能老人需求多，又适宜在居家和养老机构开展，较为安全。

3.2长护险初次评估流程与费用

申请人可由其本人通过街镇社区事务受理服务中心或分中心就近办理，填写书面申请，并同时提交以下材料：1、身份证；2、社保卡（医保卡）；3、其他相关材料。经审核，对符合申请条件的予以受理；不符合申请条件的，社区事务受理中心将结果告知申请人。定点评估机构应当在15个工作日内完成评估工作。定点评估机构应当在收到申请信息后完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审、出具评估报告等评估工作。上门进行现场评估调查的评估小组不得少于2人，其中B类评估员不少于1名。定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审，出具《长期护理保险护理需求评估报告》和《长期护理保险护理需求评估结果告知书》，并将告知书反馈至原申请受理的社区事务受理中心。

由市医保中心与定点评估机构通过服务协议，约定评估费用的协议价格。协议价格参照市物价局关于本市统一需求评估项目的收费标准执行，收费标准为每次200元。如收费标准发生调整的，协议价格的参照标准随同调整。对申请人申请长护险待遇所发生的初次评估、期末评估和状态评估费用，由长护险基金支付80%，其余部分由个人自负。复核评估或终核评估结果与原评估结果一致的，评估费用由申请人承担；不一致的，复核评估费用由初次评估机构承担，终核评估费用由复核评估机构承担。

3.3结论告知

社区事务受理中心应在收到告知书后的5个工作日内告知申请人评估结果。

复核和终核评估。申请人对评估结果有异议的，在接到评估结果告知书的30个工作日内可向其原申请评估的社区事务受理中心提出复核申请。开展复核的评估机构应在15个工作日内完成复核评估，录入长护险信息系统，出具评估报告和告知书，并按照初次评估告知规定执行。复核评估时，参与初评的评估机构应予以回避。申请人对复核评估结果仍有异议的，可通过原受理渠道提出终核申请。终核评估结果为最终结果。

评估结果的有效期最长为2年。申请人应在评估有效期满前的60日内向社区事务受理中心提出期末评估的书面申请。期末评估流程参照初次评估流程，评估期间申请人继续享受原长护险待遇。

3.4特殊情况　

在评估结果有效期内，符合下列情况的，可申请进行状态评估：

经评估，对达到评估等级二级及以上、按规定可享受长护险护理服务的申请人，评估人员预计其状态在一定时间内有较大改善的，定点评估机构应在评估报告中记录相关信息，并告知申请人适时申请状态评估。

享受长护险护理服务的申请人，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可申请状态评估。

状态评估流程参照初次评估流程，评估期间如原评估报告仍在有效期内则申请继续享受原长护险待遇。

4.长护险实施现状

4.1老年照护统一需求评估制度初步建立

2014年上海率先建立了“老年照护统一需求评估制度”，打破了原由民政、卫生、医保三套评估标准形成的条线分割。通过评估老年人身体状况，并根据评估结果提供相应的服务。该制度从2016年6月起，已在试点基础上在全市推开。

老年照护的服务供给体系初具规模：

上海已基本建立起涵盖社区居家生活照料、医疗护理、机构护理、以及护理院护理服务等长期护理服务体系。

老年照护相关支付渠道不断扩大：

除了将居家养老服务补贴纳入财政预算外（2004年），2013年起又依托医保制度，启动了高龄老人护理保障计划，试行高龄老人居家医疗护理费用的医保支付政策，并逐步扩大覆盖范围，提高支付标准。

医疗保险基金现状较为宽松：

在医保全覆盖和城乡统筹力度加大的基础上，上海医疗保险基金筹资规模有所扩大，统筹账户和个人账户都有一定结余，这也为“长护险”的推出，提供了筹资空间。

4.2养老机构的长护险实施政策

养老机构照护，指养老机构为住养的参保人员，提供基本生活照料及相关医疗护理服务。规定了42项具体服务项目，分为基本生活照料（27项）和常用临床护理（15项）两类，如头面部清洁梳理、沐浴、协助进食/水、排泄和失禁的护理、生活自理能力训练、鼻饲、造口护理等。

评估等级为二至六级的参保人员，可以享受养老机构照护。保基本类养老机构的准入条件，按照相关规定执行。市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定养老机构照护服务的长护险支付标准。

长护险在养老机构实施可减少老年人养老所需费用的支出，可以给老人提供更好的养老生活环境。

4.3社区长护险政策

与养老机构照护相同，规定了42项具体服务项目：

社区居家照护每周上门服务时间为：评估等级二级、三级的，服务时间不超过3个小时/周；评估等级四级的，服务时间不超过5个小时/周；评估等级五级、六级的，服务时间不超过7个小时/周。参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，由长护险基金支付90%，个人自负10%。

对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长护险基金的支付水平为85%。

为体现鼓励居家养老的原则，对于评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员，连续接受居家照护服务1个月以上6个月(含)以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加1小时的服务时间，或者获得40元现金补助；连续接受居家照护服务6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加2小时的服务时间，或者获得80元现金补助。

4.4长护险实施与医养结合的关系

落实长期护理险，才能更好地实现“医养结合”。长护险政策的发放与落实，或成为我国发展“医养结合”养老服务模式的一个“突破口”，系开展“医养结合”模式的一种具体方法，从实际上改善目前养老模式的现状，做到“引医入养”。实施长期护理保险制度后，既能发挥保险的资金补偿功能，也可以通过政策、资金引导，撬动老年医疗照护服务业走向正轨。统计数字显示，15个试点城市的长期护理保险制度实施后，吸引投资72亿元，新增养老机构284家、培训机构44家，直接拉动就业2万人。近年来，政府工作报告多次提到推进‘医养结合’，而从广义看，长期护理保险制度将成为典型的‘医养结合’的社会保障制度。

（二）调研现状与分析

1.养老机构调研现状

从2018年8月起，我们陆续开始进行了对三家养老机构（在此简称A、B、C养老机构）的走访调查。在此期间，我们对三家养老机构的工作人员共计10（3位管理者，7位护理人员）位进行了采访并且参与了各家养老机构所组织举办的活动，且与与老人们共计30位进行了一些沟通与交流，（有3位工作人员单独访谈，其他工作人员集体访谈，有2位老人单独访谈，其他老人集体访谈）集体访谈有助于我们节省时间。从而进行对三家养老机构中长护险的调查研究。

访谈对象说明：

老人：年龄在50—70之间，包括卧床老人，神志清晰，且在养老院居住时间在一年以上。

管理者、护理人员接受访谈均可。

每次与访谈对象访谈时间在15分钟到30分钟左右。

1.1三家养老机构一般状况

A家养老机构：位于郊区，目前老人有56位，员工37位，分自理区域和失能区域，有10位护理人员，医生2位，护士1位，管理人员6位，收费标准根据护理等级以及房间大小，老人分四个等级照顾，四个等级分别是正常，轻度，中度，重度，正常与轻度的老人是一周测量2次血压，中度与重度的老人是每天都要测量一次生命体征，每天会有工作人员巡视或是医生查房，并与附近一所二级乙医院签约一名康复师，老人入院前给每位老人建立健康档案，健康动态每个月都会记录一次，其他动态随老人情况记录，重度老人（基本卧床老人）日常护理，每天定期翻身，一般没有褥疮是2个小时翻身一次的，并且使用的是气垫床（防止褥疮）， 饮食方面只要是老人忌食的，会有专门人员调开。

B家养老机构：位于城区，养老院目前设定400张床位，已入住299位老人。医生2位，护士7位，分为自理老人和卧床老人。卧床老人由单独的护工护理。自理老人在没有特殊要求的情况下，是一个房间一位固定护工。每天三位护士轮岗。老人的护理和管理分为6个等级，每一个等级都有标准。一级护理的标准：生活行为基本能自理，不依赖他人帮助的老人；或者年龄低于80岁的老人。二级：生活行为部分依赖他人帮助的老人：或者年龄大于80岁的老人。三级：生活行为依赖他人护理的老人；或年龄大于90岁的老人。四五六级属于全护理区。四级：生活行为完全依赖他人护理的老人；或思维功能轻度障碍者。五级：大小便失禁，需定时翻身的老人；或思维功能中度障碍者。六级：依赖医护服务的老人（胃管、导尿管、褥疮、换药等）。每一位老人入住之前，按照医院的基本模式对每一位老人进行体格检查然后建立基本的健康档案。自理老人在可行动的情况下，可以自主前往食堂挑选自己的饭食。不去食堂的老人可以选择订餐服务，三大荤三小荤三个素可供挑选。入院前，养老院会对每一位老人的饮食进行评估，有特殊饮食需求的老人，会开好饮食单交给专门负责人员，按照单子将这些特殊饮食的一类专门开出一个窗口。

C家养老机构：位于市区，养老院目有420位老人入，500个床位。医生3名，康复师加助理3名，分认知专症区和自理区，设有医疗机构部门，护理人员和护士分工明确，老人入住之前做一个整体的一个健康评估，看一下老人的整体的状态并且会同护理部来评价一下老人应该在哪一个生活护理的级别。大体评估一下，他需要照顾的一个等级。护理员主要是对老人一天的生活的专业照护，晨起为老人做一些清洁的工作，早中晚餐的时候辅助老人进行进餐。进餐之后会帮助老人做一些相应的一些活动。有些老人白天是需要有治疗的，或者由康复师来需要做一些康复理疗的，有用药有针剂的注射，为了预防压疮，预防关节性的一些疾病，是由护士来做的。

1.2三家养老机构医养结合现状

首先是“养”，作为一家养老机构首当其冲的就是养老、养护的问题。住宿情况：三家养老机构基本都拥有单人间、双人间和六人间，让老人根据自己的条件和意愿自主选择入住的房间。膳食情况：每家养老机构都是食堂对自理老人开放、每周也都会有不同的食谱。对于非自理的老人及有特殊膳食需求的老人，养老机构也会安排相关护理人员进行负责。日常活动方面：三家养老机构都有每周固定的活动安排，三家养老机构均会每月给老人安排生日活动以及节日活动，其B家养老院每天早上都安排老人做健身操。

其次是“医”，医是三家养老机构统一的部分，都有和附近的医院开展合作以及共享老人的健康档案。每周会排不同专科医生进行坐诊，定期为老人检查身体。对老人的状况和药物进行管理，定期送药上门。

1.3三家养老机构长护险实施状况

A家养老机构：2017年11月开始实施长护险，养老机构的老人先申请长护险，申请之后会有第三方评估人员对老人进行相关评估，等待评估结果，之后养老机构的护理人员会给老人做长护险评估相对应等级的服务，每天护理人员给老人做长护险相关服务，例如洗衣服，给老人减轻了一定的负担，同时护理人员每天都要勾选长护险服务内容确认单，并且让老人签字，然后由相关人员输入到电脑里的长护险系统。

B家养老机构：2018年1月开始实施长护险，养老机构可以帮老人申请长护险，由第三方相关人员对老人进行评估，等待第三方评估结果，养老机构安排相关护理人员对老人进行护理。

C家养老机构：2017年12月开始实施长护险，首先老人申请长护险，之后由第三方评估机构进行评估，等待评估结果，给老人安排护理人员进行护理，在老人没有申请长护险并且进养老机构之前，养老机构尽量按照长护险等级给老人分不同等级进行相关护理。

三家养老机构目前基本实施长护险政策，且申请流程以及护理内容都是按照医保局规定进行实施，且不同等级的老人会享受一定等级的补贴，了解到自从长护险政策的引入，给老人带来了很大的福利，减轻了老人以及老人家属的生活压力。与此同时给从业人员带来了一些工作量。

分析：

养老机构-社区医院合作的医养结合模式能覆盖养老机构老人基本医疗服务需求，但在病情变化、多病种药物管理方面不能完全满足相关需求。

例如有些老人需要打胰岛素或者其他需要遵医嘱方面的药物需求，半夜老人发病，夜间没有值班医生，养老机构没有权利给老人打针或者用药，存在不能第一时间抢救老人的风险。养老机构有些医疗设施没有完全用上，可能与医护人员不足有关。

2.社区养老调研现状

继中期答辩后，我们对长护险产生了研究兴趣，结合现状，我们以上海市某区某护理站为调研基地，访谈相关从业人员14位（管理者2位、护理人员12位）以及老人（相关工作人员带领）30位（2位管理者集体访谈，护理人员有3位单独访谈，其他集体访谈，老人有15位单独访谈，其他老人集体访谈），了解和调查长护险落实具体情况。

访谈对象说明：

老人：年龄在50——70之间，神志清晰，长护险服务三个月以上者或正在了解长护险。

管理者、护理人员对长护险了解且接受访谈。

每次与访谈对象访谈时间在15分钟或30分钟。

2.1社区养老一般状况

“社区养老”，是指以家庭养老为主，社区机构养老为辅，在为居家老人照顾服务方面，又以上门服务为主，托老所服务为辅的整合社会各方面力量的养老模式。老人住在家庭里，在继续得到家人照顾的同时，由社区承担养老工作或托老服务，向居家老人提供生活照料、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐等为主要内容的服务。

2.2社区医养结合现状

由于年老体衰，患病老年人不断增多，完全自理老年人数量不断下降。老年人具有特殊的生理、心理和行为特征以及特殊的物质需求和精神需求，这使老年人对养老服务的要求越来越高，对医疗、护理的依赖性越来越强，从而突显出医养结合的必要性和重要性。

2.3 长护险实施现状

护理站基本围绕长护险政策，首先根据第三方评估老人等级，老人可根据自己居住地点自行选择护理站，护理站收到老人信息，先派护士上门做护理计划，给老人建立基本档案，内容基本包括老人需要的服务内容以及老人平时最常吃的药物，给老人量体温以及血压，之后再安排护理人员上门为老人服务。一个护理站可以根据护理员人数来设立护士长人数，护理员每天可以服务5-10位老人，且老人可以在不同街道以及社区，每位老人根据自身长护险的等级享受相应的补贴，且每天一次一小时，不可叠加超过2小时。

（三）问题发现与解决建议

经过三家养老机构和护理站的走访们发现的长护险所存在的不足

1.养老机构

1.1 评估等级的标准与实际执行者评估情况存在差异。

评估都是由第三方机构进行评估，评估时长一小时左右，会遇到老人评估时的状态与发病时的状态有很大的反差，且每位医生对长护险等级如何评定存在一定的差异，导致等级评定与老人实际状况存在差异。长护险的评估大多是即时评估无法完全或者真正的反应老人的情况等级。

1.2 长护险服务确认增加护理人员和医务人员的工作量。

记录每日工作量的系统还没有得到完善。上传记录的系统应该是每天都要上传的。但是实际上并没有做到，一般都是等到每个月的最后一天才总结。

系统有数值限制。例如老人穿脱衣，老人有午休时间，一天4次，一个月有120次，但是系统最多输入99次。实际工作量无法完全上传。

每日要签署确认单。（确认单指护理人员给老人服务内容项目一个确认，老人或者老热家属签字），虽然确保了老人的服务需求，但是对于养老机构增加了护理人员和管理层的工作量。

2.居家养老

挑战：在指导思想上要树立起长远观点，不图一时之快，重在牢固制度根基。

“长护险”的适用对象是老人，但作为社会保险，特别是新险种，不对保险主要受益人的老人征收保险费，似乎不妥。现在不征收，如果以后要征收，难度就更大了。

评估机构：“长护险”的评估是由第三方（通常由老人所在街道医院）执行，然而评估过程存在一定的主观性，不同的评估员、不同的评估对象，导致实际操作与老人的评估等级存在误差。如果老人对评估结果存疑，却只好等待两个月后申请重新评估。

服务项目：“长护险”并非完全适用所有情况的老人，像评估等级为重度的老人，大多会有行动不便、大小便失禁等情况。护理员/护士每天上门按规定服务一小时，这其实完全不够。如果老人是独居，服务以外的时间老人又该怎么办？如此一来，“长护险”的服务就无法真正满足所有老人的实际需求了。

老人：大约有56%的老人不了解长护险政策，稀里糊涂申请之后，又发现这些护理项目自己并不需要。大约有50%的老人认为长护险所提供的服务项目还不够，老人提出希望适当增加一些简单的家务的项目，为长期失能的参保人员提供更好的服务保障。

政府：补贴资金有漏洞。由于本市部分养老护理机构为非盈利民办医疗单位。然而，某些护理机构为了多收入一些老年客户增加盈利，做“长护险”服务的同时也会为老人提供老人提出的规定内容以外的服务。

3.相关建议

3.1“长护险”的评估是由第三方（通常由老人所在街道医院）执行，然而评估过程存在一定的主观性，不同的评估员、不同的评估对象，导致实际操作与老人的评估等级存在误差。如果老人对评估结果存疑，却只好等待两个月后申请重新评估。

方案预设：减少评估时带有的主观性。

3.2“长护险”并非完全适用所有情况的老人，像评估等级为重度的老人，大多会有行动不便、大小便失禁等情况。护理员/护士每天上门按规定服务一小时，这其实完全不够。如果老人是独居，服务以外的时间老人又该怎么办？如此一来，“长护险”的服务就无法真正满足所有老人的实际需求了。

方案预设：42个项目是否可以针对不同等级（轻、中、重）提供层递性项目服务，。例如：具备自理能力的轻度等级老人的需求以预防护理、预防治疗等为主；中度等级的老人的需求以生活自理能力训练为主；重度等级的老人多数处于半瘫痪或全瘫痪状态，则以擦浴、卧床的排泄、导尿处理为主。

3.3大约有56%的老人不了解长护险政策，稀里糊涂申请之后，又发现这些护理项目自己并不需要。大约有50%的老人认为长护险所提供的服务项目还不够，老人提出希望适当增加一些简单的家务的项目，为需要帮助的老人谋求更多福利。

方案预设：上层机关应加强监管监督，各大长护险定点机构增加宣传力度，将“长护险”推广出去，做到全民科普，以让老人充分了解“何为长护险”后再进行申请。

政府可以考虑在未来完善长护险的服务内容时适当添加一些简单的家务，例如：扫地、收拾桌子、买东西等简单轻松的家务，做到善于“倾听民声”，为长期失能的参保人员提供更好的服务保障。

3.4资金补贴存在漏洞：相比于养老基金由国家政府部门和机构全程控制和发放，规模庞大的医保基金因为要适应医疗报销的及时性，往往更频繁和社会及个人发生联系，由此也给那些企图套取资金的人/机构提供了操作空间。

方案预设：根据《中华人民共和国社会保险法》规定，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”其中，属于社会保险服务机构的，解除服务协议，直接负责的主管人员和其他直接负责人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

但目前暂无《长护险》相关法律，上层机关应加强监管监督，及时制止此类违规行为。“长护险”是以拓展医养结合的养老模式而提出设立的一项政策，作为全国第一个实施“长护险”的试点城市，我们理应按原则做事，严格落实政策相关内容与要求，不做骗保、欺骗老人等恶劣行为，同时也要向广大群众宣传教育真正的长护险。

4.长护险的未来趋向和发展

长护险作为一个便民政策，正在陆续被大家所熟知且有更多的老人申请与被服务中。我们在这次的研究中发现了许多现阶段长护险所存在的问题，长护险在法律法规中没有明确制定其内容。若多年后修订出长护险的法律法规，则能更加规范长护险的服务和规章制度，可改善现阶段长护险所遇到的问题，给老年人提供更完善的养老服务政策。

虽然长护险现阶段仅在上海市推广，但是总有一天这个便民政策会推广至全国。如何完善长护险让其适合中国国情，并可以推广至全国各个城市，而不是仅局限于一线城市的部分老年人的养老。

如何完善长护险可能是我们现阶段急需解决的问题。