江苏：南京推进家医签约打通健康管理“最后一米”

中心有重点、科室有特色、家医有专长，基层医院日益受到家门口百姓的欢迎。记者从南京市卫健委获悉，南京市以家庭医生提供核心服务，团队成员精细化分工，慢性病全程规范化管理为基础，全力开展“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障专项行动示范活动，不断创新服务模式，增强慢性病管理的质效，扎实推进家庭医生签约服务，打通了居民健康管理“最后一米”。

压实医保政策，家医签约吸引力在提高

据介绍，为积极探索家庭医生为健康守门和医保控费守门，南京以基层医疗卫生机构为主体，创新在医保政策支撑下的慢性病管理机制，实施城镇职工43种慢性病纳入城镇职工医保门诊统筹，家庭医生签约健康管理服务包个人支付15元，可从个人账户列支。

作为国家“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，南京市卫健委会同该市医保局出台发《关于印发南京市“两病”门诊用药保障专项行动示范活动实施方案的通知》，以基层医疗卫生机构为服务依托，促进慢性病管理下沉，“两病”人员可在社区卫生服务中心(卫生院)或二级医院办理高血压和糖尿病病种登记申请及认定；实施城乡居民高血压和糖尿病用药保障机制，在用药范围上做好基层用药目录与二级以上医院的衔接，满足签约患者基本用药需求等。城乡居民医疗保险基金年度支付额度为800元，同时患有高血压和糖尿病的，支付额度1200元。80周岁以上老年人员年度基金支付限额增加10%。

据统计，2020—2021年，享受“两病”保障机制共计21万人，基金累计支付2.56亿元。做好国家、省残疾人家庭医生签约服务重点联系点试点工作，出台《关于开展残疾人家庭医生签约服务国家重点联系点实施方案》；同市老干局、市医保局出台《关于做好全市离休干部医疗用药保障工作的通知》，实行专供制度“个人订制”式服务，建立定人定量建档采购专供机制，涉及集中采购药品不占用非中选品种用量。去年还调整提高基层门诊和住院基金支付比例，减轻了慢性病患者医药负担，增强了居民签约服务的吸引力。

786名专家下到社区，基层首诊落地生根

此外，南京市各区建立部门与街镇“社区健康”协同联动机制，在社区卫生服务中心(卫生院)、社区卫生服务站(村卫生室)覆盖不到的社区、企业、学校养老机构开设274个家庭医生工作室。省市区联动，划片将二、三级医院副主任医师、主管护师及以上职称的786名心血管、内分泌、呼吸、消化、妇儿、康复、精神等科室专家进驻全市1111支家庭医生全科团队，开设专家、名医、首席家庭医生工作室等，充实团队含金量。

家庭医生全科团队每周2天及以上在家医工作室或上门，通过面对面等方式，实行网格化管理，使居民享受方便可及的医疗卫生服务。探索家庭药师、健康管理师等专业力量，拓展家庭医生签约服务内涵，构建专科医师、全科医师、护士、公共卫生医师、医技人员、社区网格员、志愿者共管模式。实施“全+专”衔接，打出医防融合组合拳，落实基层首诊，实施“积分健康卡”“健康时间银行”，做到精确分诊、服务接续、管理全程，强化履约服务，让居民在家门口就能享受到专家的健康管理，得到同质化服务。

创新医防融合模式，提高签约居民获得感

与此同时，南京市开展糖尿病并发症筛查工作站和高血压靶器官筛查工作站建设，创新“社区高血压、糖尿病精细化管理南京模式”“3M整合基层糖尿病管理模式”“1+N心脑血管筛查干预模式”，取得了显著效果。

首先是探索社区糖尿病精细化管理南京模式，结合基层实际开展糖尿病社区管理“5+1”模式。经过2年社区综合干预，与基本公共卫生管理组相比，参加南京糖尿病精细化管理组患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、甘油三脂及高密度脂蛋白等指标改善更明显。管理后，糖化血红蛋白达标率达到55%，空腹血糖达标率达到52%。其次是探索3M整合基层糖尿病管理模式。在迈皋桥社区卫生服务中心等27家江苏省“糖尿病并发症筛查工作站”加以联合门诊而设计，开展“两筛三防”。效果评估显示：依托于该模式下的糖尿病患者糖化血红蛋白控制率为53.34%，高于国内一般水平。第三是探索1+N心脑血管筛查干预项目。南京市在赛虹桥、红花、石门坎等社区卫生服务中心及红十字医院等开展试点，通过“互联网+”的手段，打通“居家—社区—医院”互转通道，完成心脑血管疾病“社区筛查—居家监测—医院治疗—社区管理”的慢性病管理全过程。

随着南京市家庭医生签约和分级诊疗信息系统，远程医学会诊、心电监测、临检、影像、病理五大诊断信息平台智能化加速，提升了慢性病管理可及性。与此同时，还开展了消化道癌、前列腺癌、高血压靶器官等筛查试点工作。2021年全市高血压管理69.74万人、糖尿病管理23.61万人，签约居民的获得感和满意度不断增强。

多项贴心服务，打通健康管理“最后一米”

坚持家庭医生团队文化建设与发展创新，注重在常态长效上下功夫，全市134个社区卫生服务中心(卫生院)、671个社区卫生服务站(村卫生室)、274个家庭医生工作室、1111支家庭医生全科团队推进家庭医生团队六进活动及“点单式”签约，精准号脉靶向服务，满足居民多样化的签约需求。各社区卫生服务中心(卫生院)深入开展预约上门和家庭病床、商业保险支持下家庭医生签约、体医融合、首诊签约、互联网+签约服务创新模式试点，强化医养融合，补充养老机构医疗服务能力不足短板。打造“互联网+”分级诊疗网络，探索政府购买家庭医生签约服务，推动家庭医生签约“互联网+护理”服务向社区居家延伸，切实做到线上线下结合、多级服务互补，推动不间断不脱节服务，解决失能、半失能、行动不便及患终末期疾病等居家患者医疗、康复、护理、安宁疗护、临终关怀的“最后一米”服务难题，为卧床患者提供换药、导尿、褥疮护理、PICC管道维护、代配药等上门服务。积极探索家庭医生移动工作室建设，各区政府投入5G移动家庭医生签约服务车或巡诊电瓶车，为家庭医生建设插上了智慧的翅膀，5G赋能打通居民健康管理“最后一米”，将服务重心前移，立足小区、家庭，打开医防融合新途径。2021年，全市开设家庭病床16698人次，同比增长11.03%。

截至目前，南京市共建134家联合门诊、开设专家工作室105个、联合病房49个，建设社区医院45个、市级及以上特色科室266个，为家庭医生全科团队提质增效提供强有力的技术支撑，做到“中心有重点、科室有特色、家医有专长”，让群众享有综合、连续、便捷、安全的基本医疗卫生服务。