最高奖励10万元！发现这些情况请举报

医保基金

是老百姓的“看病钱”“救命钱”

关乎广大群众切身利益

4月27日，宜昌市医保基金监管新闻通气会在医疗保障局举行，会上介绍宜昌市医保基金监管有关情况，并回答记者提问。

●发布人

涂 刚 宜昌市医疗保障局党组成员、副局长

赵正东 宜昌市公安局党委委员、副局长

曹 政 宜昌市卫健委党组成员、副主任

刘晓阳 宜昌市市场监管局四级调研员

●主持人

王进峰 宜昌市医保局法规和基金监管科科长

近年来

宜昌市持续加大医保改革力度

完善待遇保障政策、推进支付方式改革

实施集中带量采购、健全基金监管机制

以“打击欺诈骗保”为主线

不断提升医保基金监管能力

切实管好用好

人民群众“保命钱”“救命钱”

宜昌市医疗保障局

2019年2月组建成立

监督管理医疗保障基金是重要职能职责

全市医疗保障系统明确了

行政和经办监管主体

分别负责医保基金监管具体工作

定点医药机构情况

截止2021年底，全市定点医药机构共2638家。定点零售药店1637家，其中连锁店761家，单体店876家；定点医疗机构1001家，其中三级医疗机构12家，二级医疗机构57家，一级及以下932家。

医保基金运行情况

2021年度，全市职工医保参保108.12万人，当期基金收入42.39亿元，支出36.97亿元，累计结余54.54亿元，统筹基金可支撑月数为15.44个月。居民医保参保274.01万人，基金收入25.28亿元，支出25.98亿元，累计结余12.55亿元，可支撑月数为5.8个月。

如何监管骗保

套现、违规刷卡等问题？

➤健全完善政策体系，织密监管“制度网”

完善医疗保障定点协议管理，明确服务标准和管理要求，建立约谈协商机制。开展跨区域定点管理，实现市域内属地监管，提升监管实效。

推进医保定点规范化建设，实行量化指标管理。建立违规举报奖励制度，鼓励社会公众群防共治。落实行政执法三项制度，推进医保监管法制化建设。

开展医保基金第三方监管，推进医保专家库、社会监督员和监管能力评估队伍建设，构建政府主导、部门监管、群众参与、社会监督的多层次监管格局。

➤加强部门联合监管，构建协同“联防网”

以全市打击欺诈骗保领导小组办公室为抓手，建立部门联动机制，落实“双随机一公开”制度，加强联合检查、信息共享、行刑衔接、线索移交等工作。

通过政保合作，实地检查定点医院参保患者收治情况、定点药店和门诊医保卡使用情况，确保现场检查“全覆盖”，防范“跑冒滴漏”骗保问题。

加强医保信用监管，将定点医疗机构、医保服务医师纳入诚信检查记分管理，与协议签订、监督检查、医保服务等结合；将定点医药机构日常监管纳入社会信用信息平台管理，依法依规实施失信联合惩戒。

➤深化医保信息支撑，打造数据“智能网”

搭建智能监控系统，实现医疗行为事前提醒、事中监控、事后追溯全过程监管；利用智审系统筛查，为现场检查提供数据支持，形成“网络稽核+实地复核”、“人防+技控”的多维监管模式。

运用人证核查系统，实现住院患者远程比对，防范“冒名住院、挂床住院”恶意骗保行为。开展远程视频监控，通过对接公安“雪亮工程”系统，远程监控定点药店，防范串换和套现等违规刷卡行为，实现全过程、无死角实时动态监管。

➤强化政策宣传引导，营造舆论“生态网”

将每年4月作为基金监管“集中宣传月”，制作宣传标语、公布举报电话、曝光典型案例，统筹基金监管、公共服务、医保政策宣传一体推进，营造打击欺诈骗保工作氛围。

依托门户网站、电台报刊、手机短信传统媒体以及微信平台、抖音号、视频号新媒体等渠道，多维度、立体化解读政策、曝光典型，正面宣传引导、回应社会关切。汇编打击欺诈骗保典型案例，以群众喜闻乐见的方式广泛宣传推广、引导群众积极参与，加强医保基金监管、维护医保基金安全逐渐成为社会共识。

➤持续开展专项治理，夯实监管“防护网”

2019年以来，在国家、省医疗保障局的统一部署下，宜昌市连续三年开展了以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的专项治理活动，医保、卫健、市场监管、公安等部门联合开展了规范使用医保基金、骨科耗材、不合理检查、行业不正之风以及假病人、假病情、假票据“三假”等系列专项整治活动。聚焦《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化建设。通过全覆盖检查、交叉检查和第三方抽查等方式，无差别精准打击串换项目、违规收费、虚假就医等欺诈行为。

2021年，全市定点医药机构检查实现“全覆盖”，共查处违规1752家次，暂停医保结算81家次，取消医保定点资格10家次，移交司法机关6例，拒付、约谈、整改1351家次，通报批评226家次，追回医保基金5206.2万元。

2022年将持续深入推进

医保基金监管制度体系改革

构建以法治为保障、信用为基础

大数据为依托的全领域

全流程基金安全防控机制

织密基金监管网、共筑医保防护线

切实维护医保基金安全

切实保障参保群众健康权益

➤强化日常监管，落实三个“覆盖”

日常稽核全覆盖。组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准开展全面核查。

自查自纠全覆盖。压实医保经办机构基金审核结算责任和定点医药机构自我管理责任，全面开展自查自纠，发现问题及时整改。

抽查复查全覆盖。针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，重点开展现场检查，采取交叉互查下查等方式开展抽查复核。

➤深化专项治理，突出三个“聚焦”

聚焦基层医疗机构、医养结合机构内设医疗机构、社会办医疗机构等，严厉查处虚假住院、伪造文书、虚构服务等欺诈骗保行为。

聚焦基因检测、院外送检、血液透析、慢病资格、特药管理、意外伤害等，严厉查处造假骗保行为。

聚焦定点药店、诊所等，严厉查处串换刷卡、恶意套现等骗保行为。

➤加强工作协同，落实三个“制度”

抓好举报奖励制度落实。利用举报专线、门户网站、举报邮箱等渠道，主动接受违规举报线索，严格落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，依法依规做好线索查处销号，并对符合奖励条件的予以奖励，实现闭环管理。

抓好联合监管制度落实。主动加强部门沟通协调，建立医保部门主导、相关部门参与的医保基金监管联动机制，明确责任边界、加强工作联合，推进综合监管结果协同运用，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作格局。

抓好信用管理制度落实。建立完善医保信用评价机制，继续抓好定点医药机构规范化建设，加强社会信用平台和“互联网+监管”系统监管数据录入，强化医保信用承诺后监督管理。

大家关心的问题还有哪些

看看现场解答

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国际商报记者提问

欺诈骗保举报奖励的情形有哪些？奖励标准是多少？

答：《宜昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》第十四条至第十七条明确了定点医药机构、医保经办机构、参保人欺诈骗保行为主要表现，举报人发现存在相关行为给的可以据实举报。

定点医疗机构欺诈骗保主要表现形式有：(一)虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；(二)为参保人员提供虚假发票的；(三)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；（四)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；(五)为非定点机构提供刷卡记账服务的；(六)挂名住院的；(七)串换药品、医用耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

定点零售药店欺诈骗保主要表现形式有：(一)盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的；(二)为参保人员串换药品、医用耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；(三)为非定点机构提供刷卡记账服务的；(四)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

医保经办机构欺诈骗保主要表现形式有：(一)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；(二)违反规定支付医疗保障费用的。

参保人欺诈骗保主要表现形式有：(一)伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；(二)将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；(三)非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

《宜昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》第十九条至第二十一条明确了奖励标准：按照违规查实金额的2%奖励，单个奖励金额最低200元、最高10万元，不足200元的给予精神奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实欺诈骗保金额的3%。

三峡广电记者提问

宜昌公安、卫健、市场监管部门如何参与和加强全市医保基金监管，有什么成效？

宜昌市公安局答：截至目前，全市共立诈骗医保基金案件9起，打击处理8人。

下一步，全市公安机关将从以下四个方面开展工作：一是进一步强化信息共享。依托城市大脑建设，拓展公安小脑功能，与医疗、医保、卫健、市场监管等部门加强数据共享，为行政执法部门提供“人员流”、“信息流”查询，提升打击医保诈骗犯罪能力和水平。二是进一步强化案件移送。加强行刑衔接，畅通案件移送通道，与医疗、医保、卫健市场监管等部门及时移送案件。公安机关对移送案件快受理、快侦查、快结案，形成打击合力。 三是进一步强化联合打击。协同医保等部门开展“假病人”“假病情”“假病历”等欺诈骗保的专项打击整治，发现一起，查处一起，始终保持高压态势，形成威慑力。四是进一步强化宣传教育。联合医疗、医保、卫健、市场监管部门开展以案说法、开展宣传，教育市民依法依规享受“医保”，共同守护好参保群众的“救命钱”。

宜昌市卫健委答：一是开展规范诊疗，加强医疗行为监管。坚持以医院综合绩效考核为抓手，将辅助检查阳性率、医用耗材费用、医疗服务收入占比等统计指标纳入公立医院绩效考核评价内容，引导医院控制不合理检查，强化公益性。明确规定医疗收入不与医务人员个人收入挂钩。在全市二级以上医疗机构中推行单病种质控、临床路径工作，充分发挥信息化手段，细化诊疗规范，通过电子病历系统及智能监管平台等多种方式，施行智能监管，以事前弹框提醒等措施，促进合理检查、合理用药、合理治疗，降低医疗费用。

二是促进资源共享，推进检查结果互认。市卫健委已组织市临检中心专家，“以保障质量安全为底线，以降低患者负担为导向，以满足诊疗需求为根本，以接诊医师判断为标准”拟定了宜昌市三级医疗机构间检验结果互认方案，确定宜昌地区结果互认医学实验室验收标准，初步确定了34项临床检验项目为结果互认项目，相关三级医院已通过室间质评，在最后通过盲样检测和现场检查后将全面推行。

三是开展专项治理行动，加强综合监管。2021年市卫健委联合市医保局、市市场监督管理局下发了不合理医疗检查专项治理行动工作方案，指导各医疗机构对不合理医疗检查行为进行自查整改。组织441家各级各类公立医疗机构和190家民营医疗机构开展了自查自纠工作，对全市204家公立医疗机构和149家民营医疗机构开展了抽检，发现相关问题线索525条，均已核实并责令整改，对217名医疗机构负责人、科主任、医务人员开展了集中约谈和个人告诫谈话，对其中符合医务人员不良执业行为记分管理要求的人员予以了记分处理，充分发挥警示教育作用，持续营造利剑高悬的震慑态势。

四是深入推进医保支付方式改革。全市各级医疗机构全面推进点数法和DIP医保支付方式改革试点工作。通过改革，促进各级各类医疗机构明晰定位、规范诊疗行为，加强内部精细化管理，逐步实现由医保监督控费向医院主动控费转变，促进医疗服务中不合理用药、不合理检查、不合理治疗数量持续下降，不断提高人民群众的获得感、幸福感和满意度。

宜昌市市场监督管理局答：一是建立政策信息共享联系机制。机构改革后，医疗服务收费和药品价格的监管职责由两个部门承担，政策制定机关是医保部门，稽查办案在市场监管部门；市场监管部门依据医保法律法规和政策开展检查、查处违法案件，为了及时、更准确的、更高效的开展执法工作，市场监管同医保、卫健等部门建立政策信息通报联系机制，及时共享新政策、新文件、新规定，确保政策执行及时、准确。

二是推行“双随机一公开”监管。联合医保、卫健等部门制定年度“双随机一公开”检查计划，通过“双随机”监管平台按比例确定被抽查单位、按规定开展检查、按时限公布检查结果，同时，对于被行政处罚的医疗机构依规纳入市场主体失信名单，实行信用联合惩戒。

三是畅通价格投诉渠道，及时回应群众关切。及时受理12315和12345的价格举报投诉，采取当日受理、迅速转办、迅速调查、限时办结、及时回复的措施，督导各县市区局依法依规处置涉及医疗服务收费和药品价格的问题反映，及时解决群众诉求，维护消费者的价格合法权益，保障市场价格秩序的平稳有序。

四是持续加强日常监管。严格落实药品零售使用环节和疫苗使用环节日常监管工作要求，加强对药品零售使用环节和疫苗使用环节监管工作的组织、指导和督办，严格执行《药品经营质量管理规范》检查标准，落实好全市药品零售使用环节检查重点和检查频次要求。

五是抓好药品专项整治，强化监检结合。抓好中药材中药饮片、网络销售、冷藏药品等专项整治，严厉打击违法违规行为，提升药品质量水平，进一步规范药品经营市场秩序，保障药品质量安全。组织开展药品监督抽验工作，加大抽验力度，加强对抽检不合格药品处理的跟踪督办，提升抽验靶向率，确保高质量完成监督抽验工作。加强风险分析管理，及时发现系统性区域性风险产并采取有效管控措施，消除安全隐患。

三峡商报记者提问

三年多以来，宜昌市查处的欺诈骗保典型案例有哪些？

答：三年以来，全市医疗保障部门查处的违规案例主要涉及定点医疗机构、定点零售药店和参保个人，其中公开曝光分别有191例、105例、2例，借这次新闻通气会再次通报以下3起典型案例。

案例一、兴山刘某某等假发票骗保案

兴山县医疗保障局在对慢门病人外购药品报销票据检查中发现李某某、刘某某等六名肾移植病人疑似票据造假，后经税务部门确认为虚假发票。通过调查取证，当事人均承认与武汉某些药房业务员串通虚开增值税发票事实。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。兴山县医疗保障局已追回违规资金99.84万元并按相关规定移交公安机关查处。

案例二、五峰孙某某意外伤害骗保案

2021年8月，五峰县孙某某在给他人建房施工时不慎受伤，在五峰县人民医院住院治疗时编造虚假受伤经过，由医保基金支付9510.38元。通过现场调查取证，孙某某此次受伤存在第三方责任人，按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，孙某某的行为涉嫌医保欺诈。同年12月，孙某某主动到五峰县医疗保障局投案自首。鉴于当事人主动交代违法事实，配合案件调查，最终决定对孙某某作出“予以行政警告，退回骗取的医保基金9510.38元，暂停医疗费用联网结算3个月”的处罚。同时，将当事人孙某某的失信行为录入五峰县公民诚信守法档案管理系统。

案例三、秭归县张某某骗保案

2021年1月，秭归县张某某自驾摩托车与小车相撞受伤，前往秭归县中医院就诊治疗，住院期间编造受伤经过，其就医费用由医保基金支付3547.88元、医疗救助支付651.68元。后经调查取证，张某某意外伤害存在第三方责任人。按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。秭归县医疗保障局依法追回违规费用并对当事人进行批评教育。