【摘要】我国老龄化问题日益严重，老年医养结合服务统筹医疗资源和养老服务资源，有助于应对老有所医、老有所养的问题。本文介绍了日、韩、欧、美等国家地区的老年医养结合服务的先进经验和国内试点探索的模式，分析了当前我国推进医养结合服务面临的问题，并从细分市场、完善法规、健全支付体系、加强人才培养等方面提出了对策，并提出了医养结合研究的切入点。

【关键词】医养结合;养老模式;老龄化

2015年底我国60岁以上老年人达到2.2亿，约占总人口16%，预计到2050年占比骤升至36.5%，老龄化趋势不可阻挡。空巢老人、失独老人、留守老人的养老问题棘手，养老服务体系[1]滞后社会需求导致养老危机日渐凸显。出生率下降和人口流动加快等因素叠加，使得传统家庭养老功能受限[2];养老机构与医疗机构之间资源割裂、自成系统，造成传统机构养老和现实需求脱节等弊病[3];社区养老依赖的社区基础设施良莠不齐，特别是老旧社区面临专业人员素质不高、医疗保健和护理服务滞后等问题[4]。老年医养结合服务将老年照护、医疗、康复、健康服务融为一体，有助于应对养老困境。

1.医养结合服务的发展

医养结合服务把医疗资源和养老服务相互对接、整合，依靠养老服务的资源，同时提供健康管理、康复、护理、临终关怀等医疗资源的养老服务模式。医养结合的产生有一定的现实需求，老年人是疾病常发和突发的高危群体，传统养老机构缺乏对患病和失能老人治疗、康复、护理[5]的专业医疗资源，而传统医疗机构不能为老年人提供基本生活需求的养老服务，造成目前机构养老不便就医、医院又不能养老的现实困境。随着经济社会的进步发展，老年人对晚年生活品质和尊严有了更高需求，加速了医和养的联姻。

1.1国外医养结合服务的发展

日本政府把护理问题看作是养老事业的最大课题,为解决在行政措施制度下老年人无法自由选择服务种类和提供服务的部门，以及普遍存在的以护理为主要目的长期住院等问题，日本从2000年实行了《护理保险法》[6]。此外日本养老机构共建或指定医疗机构以提高专业化效率[7]，养老机构一般设置长期护理、康复训练和简单急救等医疗服务，并外包给医院运营管理;严重疾病治疗则与周围医院合作，形成了较为完善的巡诊、送诊、转诊机制。韩国在2008年实施《老人长期护理保险制度》对制度覆盖对象、服务内容方式及费用、筹资比例、支付和管理者等方面作出详细规定[8]。

在北欧福利国家丹麦，为老年人配备全科医生并制定医护计划[9];政府着力提高养老护工地位，强制进行每年两次的护工工作环境评测。在瑞典，老人进入养老机构时需要进行统一的健康评估,以便给老年人提供合适的医疗服务;养老机构每周有专业医师前来巡诊，专职护工根据医师建议为老年人提供匹配的医疗服务[10]。澳大利亚政府在养老院护理服务中，针对老人不同活动能力分为不同护理等级，注重饮食护理的差异性，注重生活护理和大小便护理的细节，重视与老人的心理沟通[11]，从而有助于解决困扰养老院“无聊”、“孤独”、“无助”问题[12]。澳大利亚长期护理人员包括可独立从事护理工作的注册护士，不能进行静脉注射、给药、标本采集的专科学历注册护士，以及护理助理或看护[13]。英国老年护理服务院大致可分为以下三种，只提供生活照料服务的照护院;提供护理服务，收住患病或失能老人的护理照料院;提供专业人员和改装设施，收住失能和患病老人的专家照料院[14]。

美国的老年人主要由老年社区护理、家庭护理、生活辅助机构和养老院等社会机构提供医疗保健服务，其中“综合性老人健康护理计划”(pace)[15]被认为是美国长期护理模式的黄金标准，pace是一种为年迈体弱的老人提供医疗和社会服务的医养结合方式，其筹资渠道主要是医疗保险、医疗救助和社会筹资。美国老年护理机构的护理人员包括注册护士、执业护士和护士辅助人员三种，护理机构一般都有专业护士全天值班，并将平均护理时数作为评估机构人员配备的指标之一[16]。美国和欧洲的养老支付体系基本是三支柱形式，即政府提供的公共养老金计划、职业年金计划、个人退休金计划，个人退休金由个人选择人寿保险、银行、投资公司等管理[17];对于需要长期医护服务但又没有购买额外长期护理保险的老人，政府提供老年人医疗保障以及医疗补助。

1.2国内医养结合服务的探索

目前我国各类养老机构约4万多家，但真正具备医疗服务能力的只有20%多，国内医养结合还处于起步试点阶段[18]，养老机构实现医养结合主要有以下三种方式。

第一种，有条件的养老机构采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心、护理院等医疗机构的形式，为老年人提供医疗服务，例如天津天同医养院建院伊始就配建了医院，其接纳的老人中70%以上是失能失智老人。第二种，养老机构内部设立医务室、卫生室或引入周边医疗机构分支机构的形式，比如上海市专门制定了《养老机构设置医疗机构工作指南》，确定护理院、门诊部、医务室和护理站等4类养老机构设置医疗机构的形式，其中部分机构已实现医保联网。第三种，养老机构与周边医疗机构签订合作协议的方式，为入住老年人开辟绿色就诊通道、开展医疗服务，比如北京金融街的老年公寓，其紧邻金融街社区卫生服务中心，老年人由社区卫生服务中心提供专业的医疗卫生服务。

2 我国推行医养结合服务的现实困境与对策

2.1细分医养结合服务

我国医养结合服务机构面临利润率较低、资质申请和投资回报周期较长、主管部门“多龙治水”，养老服务规划、建设用地、养老服务标准等方面配套滞后等问题，导致社会资本盲目进入医养结合产业有较高的风险。此外医养结合的需求又是多元化、多层次的[19]，需要各种社会主体参与和多方投资，因此政府在保障基本医养结合需求的前提下，激励社会资本介入中高端养老需求的细分领域。

我国医养结合的细分领域出现了多种业态。养老地产已经主打医养结合的招牌，泰康都市医养社区提供全养老生命周期的照料护理，杭州万科随园嘉树实现全龄社区的医养结合系统配套，保利和熹会在传统社区嵌入医养结合模块;家庭化、小型化、连锁化的养老机构逐步发展;互联网+医养结合方兴未艾，如恒大互联网社区医院，采用健康大数据模型和互联网技术共同打造互联网社区医院,为老年人提供健康管理、医疗保健和居家护理等服务。

2.2完善医养结合服务相关法律制度

我国老年人专门法律有《老年人权益保障法》[20]，此外在《宪法》、《民法通则》、《婚姻法》及相关司法解释的个别条款中有关于保障老年人合法权益的规定。2013年修订实施的《老年人权益保障法》开创了中国老年意定监护制度，帮助老年人选择可信赖人员、机构担任自己的监护人照顾自己的晚年生活，但是目前缺少实施细则来保障老年人信赖的人员或机构敢于承担监护职责，缺少政府经费投入来激励监护人乐于承担监护责任。此外，医养结合还需要破局医护人员执业地点、执业资格、医疗风险、巡诊转诊等一系列制度牵绊。

养老事业的发展同样缺少相关法律保障，主要是相关行政意见、通知等，如2015年11月国务院印发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》等。而日本则有《老人福利法》、《老龄社会对策基本法》、《老人保健法》、《老年人雇佣安定法》、《护理保险法》等相对系统完善的法律法规，为日本发展养老事业与养老产业奠定了坚实的契约基础[21]。法律是构建和完善养老体系发展的基础和保证，我国的老年医养结合服务的供给也应该从行政措施模式向契约合同模式过渡。

2.3健全医养结合服务的支付体系

目前制度漏洞下，老年人住在医院非常划算，医院床位费便宜又能报销，而住在医养结合机构费用需要自理。例如北京市的基本床位费每天30元、50元、80元不等，再加上医事服务费和护理费等支出，去除按照北京医保报销标准报销的部分，病人实际支出非常少，造成老年人压床现象突出。而实行医养结合服务的重庆青杠老年护养中心2015年每月收费在2620元到6040元不等，在北京具备优质医疗资源的医养结合机构月收费已经破万。推动解决医养结合的支付问题，有助于提高老年人入住医养结合服务机构的积极性。

因此，基本医疗保险需要关注到养老需求，推进医养结合机构的医保结算和报销，提高老人的支付能力。参照美国长期护理保险[22]和日本老年护理保险制度[23]，适时开通我国的长期护理保险等险种，缓解支付成本压力。扩大政府购买基本健康养老服务，为没有支付能力的老人兜底，防止出现道德风险。

2.4加强医养结合服务的人才培养与激励

医养结合的养老护理人员需要规范化的培训，老年护理需要特殊护理知识，机构的运营需要有经验的管理人员，但是目前养老机构的护理和管理等专业人才匮乏，学历层次较低，医疗服务能力难以满足入住老年人需求;从业人员待遇相对偏低、职称评聘受限，导致人员流动性大，养老机构可持续发展程度低。

因此，目前需要调动养老从业人员的积极性，推进关键人才的福利待遇能够参照医疗单位的标准。强化养老服务业的人才培养，制定切实可行的高校老年护理人才培养目标和课程计划，加快高校老年护理师资队伍建设，重视高校老年护理的科研工作[24]，同时为在职人员提供多种形式的继续教育。

3展望

医养结合涉及老年福利、医疗改革、人才培养、企业管理、法律法规、护理学、人口与社会等多方面内容，目前介绍各地试点经验的文献陆续发表[25][26]，但是有深度的调研和系统性分析的文献较少,老年医养结合学科交叉的热点问题密集出现，各学科专业研究人员可从本专业的角度切入医养结合的学术研究。护理科研工作者可以在医养结合的老年护理的教学、临床实践、长期护理机构的照顾、临终关怀等领域开展研究。随着我国医养结合试点和研究的不断深入，新的问题会逐步暴露，新的经验和科研成果会渐序推广，适合我国国情的老年医养结合服务，会在解决老龄化进程中占有一席之地。

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[作者简介] 丁宁龙(1986- )，女，山东济宁人，医学硕士，讲师，研究方向为老年护理及护理教育。

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