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这里有一份超详细的

老年人意外险理赔问答

速度收藏~

只要你是南山户籍60周岁及以上老年人

就能获得意外险保障

不花钱!不花钱!不花钱!

那么，这份保单哪些能赔?

哪些不能赔呢?

老年人意外险理赔Q&A

1、社保基金赔付的金额属于赔付范围吗?

本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。

若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。社保卡有两个账号：个人账号及统筹基金账号，其中统筹基金账号属于社会基本医疗保险的钱。

综合上述情况如果使用的是个人账号的钱可以得到赔偿，如果使用的是统筹金额的钱就无法再次赔付。

2、理赔时为什么会剔除非社保用药?

根据保险合同规定：支出的医疗费需符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，即医疗费严格按照医疗保险相关规定进行报销，根据社保规定，治疗项目、药物等分为自费、比例自费、零自费几种，对于零自费的可在保额内全额支付、自费部分根据自费比例进行剔除。

3、伤者在药店购买的自费用药属于赔付范围吗?

根据保险合同规定：需在在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗所支出的费用。即所有的费用均需在二级以上医院产生的且有医院开具正规的医疗发票的费用才属于赔付范围。

4、伤者要求门诊也要赔付亲属陪护费，能赔付吗?

本保单明确约定仅赔偿伤者住院治疗期间的亲属赔护费。且意外险为偏福利性的保险，非责任保险，故并非保险事故的所有损失都属于本保险赔偿范围。意外险的所有保障项目属于定项、定额的，只有符合条件才可以得到赔偿。其中亲属赔付费就仅针对被保险人发生保险事故后住院期间由亲属陪护的情况，对于赔付金额也是按照保险合同约定的每天固定金额，而非根据亲属的误工损失。

5、伤者治疗后向保险公司提供索赔资料并赔付结案后，仍再次提出要继续治疗，导致系统结案后需要再次申请重开案件，是否能再理赔?

可理赔。但对于医疗费建议一次性索赔结案，条款并未强制规定。目的有二：1、避免多次结案重开导致重复工作;2、避免被保险人一次事故多次提交材料造成理赔繁琐。

6、伤者的意外事故是由交通肇事引起的或由第三方引致的如何处理?

根据交警责任认定书，如果是车方的责任，则由车方先赔付医药费和伤残补偿，差额部分再在保单保额范围内赔付。由第三方的原因引致的，也要根据责任，先由第三方根据责任承担相应的医药费、伤残补偿，差额部分再由本保单赔偿。

7、由于自身疾病导致身故，能赔付吗?

本保单仅承保由于意外事故导致的伤亡赔偿责任，而由于自身疾病导致的身故是不在本保单的赔偿责任范围的，故不能赔付。

8、险种项目保障内容有哪些?

具体各险种、各年龄段的保额以及保障内容如下：

9、能列举几个赔偿案例吗?

案例1

2018 年10 月11 日晚上南山区户籍老人陈某某在小区走楼梯时不慎摔倒并造成左膝盖粉碎性骨折，在南山人民医院住院治疗，现已出院。

经审核伤者病历资料及查勘报告知伤者受伤情况、伤者身份属实，未发现保单除外责任，故事故发生在保险责任范围内属于保险责任，相关费用核定如下：

1. 根据医药费发票，剔除社保统筹费用4825.84 元，医药费实付7965.08元。

2. 住院12 天，住院津贴标准为150 元/天，核定住院津贴合计1800.00 元。

3. 依据保单约定被保险人住院核定亲属住院照顾费用标准为200 元/天，住院共计12 天，亲属住院照顾费用赔付合计2400.00 元。

4. 意外伤害住院营养津贴1000 元/次，合计住院一次给付1000.00 元。

5. 附加意外骨折诊断为：左髌骨骨折符合该条款的《髌骨骨折 》按40000*40%支付，合计：16000.00 元。

6. 综合上述合计支付保险金：29165.08 元，由被保险人领取。

案例2

2018年11月20日南山区户籍老年人张某某摔倒后造成腰椎骨折，经审核伤者病历资料及查勘报告知伤者受伤情况、伤者身份属实，未发现保单除外责任，故事故发生在保险责任范围内属于保险责任，相关费用核定如下：

1. 根据医药费发票，剔除社保统筹费用38091.41 元，核定医疗费应付：8815.97 元。

2. 住院7 天，住院津贴标准为150 元/天，核定住院津贴合计1050.00 元。

3. 依据保单约定被保险人住院核定亲属住院照顾费用标准为200 元/天，住院共计7天，亲属住院照顾费用赔付合计1400.00 元。

4. 意外伤害住院营养津贴1000 元/次，合计住院一次应付1000.00 元。

5. 附加意外骨折诊断为：腰椎骨折符合该条款的《椎骨椎体压缩性骨折或棘突、横突或椎弓根骨折》按40000*80%支付，合计：32000.00 元。

6. 综合上述合计支付保险金：44265.97 元，由被保险人领取。

案例3

2018年12月13日杨某某在家里摔伤后导致骨折，经审核伤者病历资料及查勘报告知伤者受伤情况、伤者身份属实，未发现保单除外责任，故事故发生在保险责任范围内属于保险责任，相关费用核定如下：

1. 医药费发票中显示伤者个人支付部分金额为35641.13元，依据保单医药费的最高赔偿限额为15,000.00 元，因此本次意外事故的医药费赔付金额为15,000.00元。

2. 住院24 天，住院津贴标准为150元/天，核定住院津贴合计3600.00 元。

3. 依据保单约定被保险人住院核定亲属住院照顾费用标准为200 元/天，住院共计24天，亲属住院照顾费用赔付合计赔付4800.00 元。

4. 意外伤害住院营养津贴1000 元/次，合计住院一次应付1000.00 元。

5. 附加意外骨折诊断为：股骨颈骨折符合该条款的《股骨颈骨折 》按40000*100%支付，合计：40000.00 元。

6. 综合上述合计支付保险金：64400.00 元，由被保险人领取。