健康社会政策视域中的老年服务、长期照护和“医养结合”（下）

“医养结合”这一中国特色的概念，目前已经对中国的老年服务产生了重要的影响。但在实践中，医养结合既不能满足失能老人生活照料和康复护理的服务需要，也不利于在中国建立以社会保险为核心的筹资机制。本文从世界卫生组织倡导的“健康”概念入手，介绍了健康老龄化、积极老年化和老年人长期照护等具有国际共识性的基本理念，并通过归纳和总结长期照护制度的历史演进以及荷兰、德国和日本的长期照护服务和保险的经验，试图借他山之石，探索一条在中国可行的老年服务和长期照护之路。

本文分为两个部分，此为下部分。

唐钧：

中国社会科学院社会学所研究员

（二）健康老龄化和积极老龄化

也许是老年人的健康问题更容易引起关注也更值得关注，从目前搜集到的资料看，世界卫生组织的“健康”概念及其他的一些“新思维”，似乎在各大国际组织和世界各国政府应对人口老龄化的发展战略和社会政策中贯彻得更落实、更有效。在当今世界的相关研究中，有三个关键词体现了上述的新概念和新思维，这就是“成功老龄化”“健康老龄化”和“积极老龄化”，也有研究者将这三个概念看作国际上对老龄化的认识的三个阶段。

1987年，美国学者罗威（John Rowe）和卡恩（Robert Kahn）提出了“成功老龄化”的概念，将其表述为：在外在心理和社会因素对人的老化过程的积极影响下使老年人各方面的功能很少下降，使他们保持良好的身心平衡，激发他们生命的活力，并在社会参与中逐步实现自我（张旭升、林卡，2015）。但是，美国的穆里尔（Muriel Gillick，2010）对老年化“成功”与否的说法提出了质疑：谈论“成功老龄化”，也就意味着，不健康、缺乏活力的老年人是“不成功”的。人人都想到老年时仍能保持活力与健康，而没有实现这一愿望的人就有可能被视为一种失败，并因身患残疾而受责难。

于是，表述更为严谨的“健康老龄化”应运而生。1990年，世界卫生组织在哥本哈根会议上倡导的“健康老龄化”发展战略，强调的就是人在进入老年以后，继续在生理、心理、智能等各方面尽可能在较长时期保持良好状态（王育忠，2009）。

世界卫生组织最新发布的《关于老龄化和健康的全球报告》（2016：ＶＩＩ）提出：“健康的老龄化并不仅仅是指没有疾病。对大多数老年人来说，维持功能发挥是最为重要的。”“年老并不一定意味着健康状况不良。老年人面临的许多健康问题都与慢性疾病有关，特别是非传染性疾病。这些疾病中的大多数可以通过采取健康行为而预防或延缓发生。而其他健康问题尤其是在尽早发现的情况下，也可以得到有效控制。即使是对于能力衰退的老年人，良好的支持性环境也可以保证他们有尊严的生活，并继续个人发展。”（世界卫生组织，2016：5—6）

世界卫生组织《关于老龄化和健康的全球报告2016》

2002年，联合国大会通过了《马德里政治宣言》和《马德里老龄问题国际行动计划》。相关建议中明确了三个优先行动的领域：老年人与发展；促进老龄健康与福祉；确保老年人从有利和支持性的环境中获益。同年，世界卫生组织发布了《积极老龄化：政策框架》一书，书中提出了“积极老龄化”的定义：“为提高老年人的生活质量，尽可能优化其健康、社会参与和保障机会的过程”。该定义强调了对多部门行动的需求，目标是确保“老年人始终是其家庭、所在社区和经济体的有益资源”。世界卫生组织（2016）制定的政策框架确定了积极老龄化的六个重要的决定因素：经济、行为、个体、社会、卫生和社会服务、物理环境。

（三）老年人长期照护及其国际共识

2000年，世界卫生组织发布了一个报告《建立老年人长期照顾政策的国际共识》。该报告（2000）提出了“长期照顾”（Long term Care）的定义：长期照顾是由非正式提供照顾者（家庭、朋友和／或邻居）和专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。

报告中指出：虽然目前确定的卫生保健的目标是以预防的方式来促使老年人更加健康，但是永远要对身体虚弱和失能的老人提供长期照顾。值得注意的是：在这里又把卫生保险和长期照顾分成了两个部分。

报告中列举了长期照顾“包括但不限于”的重要内容，共有9项：

（1）保持参与社区、社会和家庭生活；

（2）关注住房的环境性适应和提供辅助装置以弥补功能减退；

（3）评估和评价社会照顾和卫生保健状况，产生明确的照顾计划并由适当专业人员和准专业人员采取后续行动；

（4）制定规划以通过降低危险性的措施和质量保证以减少失能或预防进一步恶化；

（5）必要时在专门的机构照顾或社区照顾的环境中提供照顾；

（6）明确地承认和满足精神、情感和心理需要；

（7）酌情提供必要的姑息治疗和临终关怀；

（8）提供对家庭、朋友和其他非正式照顾者的支持；

（9）由具有文化敏感性的专业人员和准专业人员提供支持服务和照顾。

还需指出的是，在世界卫生组织2000年的报告中，Long term Care一词被翻译成“长期照顾”。但在15年之后，在世界卫生组织2016年发布的两份报告中，已经将Long term Care改译成“长期照护”。就中文语境而言，这个变化可能非常重要。

综上所述，世界卫生组织倡导的“健康”理念，是使我们摆脱“医疗中心主义”的羁绊，从而走上追求真正的“身体的、精神的和社会的完好状态”的必由之路。在当今世界，“健康”理念已经通过“健康老龄化”“积极老龄化”和“长期照护的国际共识”融入并影响着各国政府的老年政策。完整意义上的“健康”理念在老年服务领域的成功实践可能远超医疗服务领域。

三、长期照护的历史演进和国际经验

按照以上的理论分析，实际上，并不是一个人一过法定的老龄界限（譬如60岁或65岁），就需要国家和社会多多益善地给予关怀和照顾，因为这并不符合“健康老龄化”和“积极老龄化”的现代理念。按照社会学的理论，对一个人或一个群体给予过多、过分的关照，恰恰是一种歧视的表现。但是，一个人迈入老龄的门槛后，不管是否生病，毕竟在生理机能上迟早会进入一个日益衰退的过程。在这个过程中，老年人的自理能力会变得越来越差。因此，在这个此长彼消的过程中，国家和社会就应该根据需要对老年人施以援手，以各种措施弥补他们能力的部分丧失乃至全部丧失，但目标仍然是“确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。国家和社会对失能老人施以援手的各种政策措施，概括起来就是我们接下去要讨论的“长期照护制度”。

（一）长期照护制度的历史演进

1982年，为了提请国际社会和各国政府关注人口老龄化快速增长的趋势，呼吁国际合作，联合国在维也纳召开了第一次老龄问题世界大会。会议指出：自60年代以来，随着人类平均寿命不断延长和自然出生率显著下降，世界上老年人越来越多，占总人口的比重越来越大。在一些发达国家，人口老龄化的问题尤为突出（本刊资料室，1982）。老龄化进程的迅猛发展，使医疗服务和医疗保险的压力大增。研究表明：发达国家自20世纪70年代以来，医疗费用之所以大幅增长，除了医疗技术发展的影响之外，人口老龄化乃是主要的原因（崔玄、李玲、陈秋霖，2011）。显而易见的原因就是，“老年群体是疾病特别是慢性病的高发群体”（穆光宗，2016）。这个判断与前述世界卫生组织对中国的判断是一致的，只是在时间上中国稍缓。

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坊间传说，一个人临终前一个月或几个月所花费的医疗费用，常常是其一生医疗费用的70%。但是，进一步的研究说明，造成老年人临终前的医疗费用大幅上升的原因，其实主要增加的是护理费用（杨燕绥、于淼，2014）。更进一步的研究证实，其实老年人生命后期因生理功能的逐渐丧失而需要的护理，并不是医院中的临床护理，而是生活照料和康复护理。

这里所说的康复护理，其目标不在于“治愈疾病”，而在于延缓老年人病情的发展，并尽可能地维持老年人的功能发挥。从某种意义上说，这一类康复护理的技术门槛是较低的，因此，照护者———正式的或非正式的———经过短时间培训即可承担。同时，一个专业从事长期照护的团队与医疗机构的配置也不一样，通常包括注册护士、营养师、康复师、社会工作者、心理咨询师，等等，当然基本的团队成员直接提供照护的护理员，而医生则并不是长期照护团队的“标配”。

在日本，经过长达10年的探索，上述生活照料和康复护理被从医疗服务中分离出来，再整合起来，形成了一个称为“介护”的独立的新专业或新职业。中日同文同源，“介护”之“介”，在中文意境中，即“中介”——“处于两者之间”，引申意则可为“介绍”“介助”———“从旁辅助”。因此，所谓介护，一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。在理念上，“介护”强调的是自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重（日本介护工作研究所，2009）。这与健康老龄化和积极老龄化的价值判断完全一致。在实践中，“介护”则侧重于照顾老人的日常生活起居，尤其是为独立生活有困难的老人提供帮助。

必须强调的是，长期照护从医疗服务中独立出来后，被归属于社会服务的范畴。两者的区别显而易见：作为社会服务的长期照护是在老年服务机构而不是在医疗机构中实现的。这样做的目的之一，就是经济学最为关注的节约成本。建立老年照护制度，提供价格相对低廉的照护设施和服务以节省昂贵的医疗支出，确实是一种非常有效的办法（裴晓梅、房莉杰，2010：48—49）。与日本的学者交流得知，日本20世纪90年代的研究证明：同样的服务，放在医疗机构和老年服务机构，前者的成本平均是后者的7倍。Long term Care中的“Care”，在社会福利理论中，是一个常见的专用名词。国内的研究常常提到：“长期照护”一词的由来，应该与20世纪后期英国福利制度改革中的“社区照顾”（Community Care）一词有直接的关系（尹尚菁，2011；施巍巍，2009）。在那个年代，欧洲国家有一个普遍的公共政策取向，就是“以在经济理性主义的气候下用政治压力削减开支为特征”（霍普金斯等，2004：34）。即将原来由政府统一管理的福利服务，转移到社区，由社会化、私营化的小型社会服务机构来运作。这样做的目的很明确，就是要降低服务成本。

（二）长期照护服务催生长期照护保险

20世纪60年代以来，伴随着老年人口寿命延长，同步发展的还有四种社会变迁，这就是：少子化、家庭小型化、职业妇女增多和医药费用上涨。上述五种发展趋势的共同作用，促成了发达国家长期照护保险制度的出台（戴卫东，2016）。

国内有学者认为：“尽管所有发达国家都提供长期照护服务，但截至20世纪末，只有五个国家实施的长期照护服务体系是在法律的框架下建立起来的，这些国家是奥地利、德国、荷兰、以色列和日本。这些国家通过立法改变了传统的受制于预算的服务项目提供方式，把长期照护服务以保险项目的方式重新组织起来，赋予了公民在必要时获得服务的权利。”（裴晓梅、房莉杰，2010）这个说法常常被另一些专家归纳为世界上只有五个国家采用社会保险的方式为长期照护筹措资金。

从理论上说，社会保险的模式可以分为“俾斯麦式”和“贝弗里奇式”（丁纯，2009）。以上引文中提及的“保险项目的方式”，应该属于“俾斯麦式”的制度模式，而国内学者常说的“税收模式”则是“贝弗里奇式”的制度模式。著名的“贝弗里奇报告”的标题，其实就是“国民保险及相关服务”。把后者排除在“保险项目（社会保险）”之外，至少是不准确。

当然，类似的制度早期都是从医疗保险衍生出来的“护理保险”。譬如荷兰于20世纪60年代后期出台的《特殊医疗费用支出法》，最初只是医疗保险立法的一个组成部分，而且只支持机构服务。后来，服务的范围逐渐从临床护理扩大到了日常生活照顾，所用的概念也逐渐从“护理”演变为“照护”。慷慨的保险给付使荷兰10%的老年人和残疾者可以住在各类护理机构中（裴晓梅、房莉杰，2010）。但是随着人口老龄化的进程加快，医疗保险费用不断攀升，于是便出现了新的改革思路，即认为“照料护理费用应考虑其他筹资方式”（戴卫东，2016）。如前所述，最后的选择则是与医疗保险分离的俾斯麦式的长期照护保险模式。

在德国，其健康保险体系原本就严格区分“疾病”（Illness）与“监护”（Custodial Care），因急性病患导致的医疗护理费用由疾病保险基金提供，而疾病保险基金对因失能导致的长期监护费用则支持有限，主要靠社会救助制度支付。但这样的制度安排显然会造成很多问题，亟需改革，这是促成德国长期护理保险制度出台的直接原因（郝君富、李心愉，2014）。

德国在20世纪90年代建立的长期照护保险是一项独立的社会保险制度，由雇主和雇员双方每月各交工资的0．975%作为保险费。资金存入专门运营医疗保险基金的银行，并由医疗保险机构管理相关的行政和财政事务。在使用时，对申请者有一定的限制，即有一段为期数月的观察期，须待认定确实需要照护时才能使用。资格审查委托给德国医疗保险的医疗服务机构（MDK），由医生、护士和长期照护的专职人员来进行评定。德国的制度适用范围比较广，不是仅限于老年人，任何年龄的参保者，只要被认定确实需要照护，就可以得到服务（中欧社会保障合作项目办公室，2008）。德国的长期照护服务目前主要由私营的社会服务机构来提供，内容包括居家服务和机构服务。

日本在21世纪初建立的长期照护保险，即介护保险，也选择了“俾斯麦式”社会保险制度。作为一项独立的社会保险制度，其特点有四：其一，保险的对象明确限定为老年人，其他年龄段的社会成员，即使有照护的需要，也不包括在内。其二，筹资模式是“保险＋福利”，即保险支出一半来自政府财政，另一半来自保险费。公民从40岁才开始缴纳保险费。其三，保险直接向被确认有需要的公民提供照护服务，但有需要者也可以选择现金给付，但金额只有接受服务的费用的一半。其四，日本的长期照护服务目前主要由民间机构（NPO）来提供；包括居家服务和机构服务（日本介护工作研究所，2009）。

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在日本的长期照护体系中，确实有前面所述的“护理院”这一环节。经与日本学者交流获悉，按照国际经验，在一个国家的健康服务体系中，首先要有一个扎根于基层的健康管理体系；其次，要有一个致力于疾病的诊断、治疗、手术和医学研究的综合性或专科医院的体系；再次，应该有一个广泛而普及的康复医院体系。最后，应该有一个长期照护体系。日本的护理院，实际上起的康复医院的作用。当老年人疾病急性发作时，会被送到综合性或专科医院进行诊治，但住院治疗的时间有限，一般只有7—10天；当病情得到控制后，就会转到康复医院性质的护理院进行康复疗养，但也有时间限制，一般为1—2个月；当健康状况稳定后，老人就要回到老年服务机构或家中，接受长期照护。所以，护理院实际上是一个介于治疗和照护之间过渡性质的老年服务机构。

将医养结合这个中国特色的概念与国际上有关老年服务和长期照护的共识性价值理念相比较，可以发现：长期照护试图以较低成本的服务来降低政府、社会和失能老人及其家属的负担，而医养结合却要维持高成本的“住院模式”使政府、社会和大部分失能老人感受重压；长期照护服务和保险是为了减轻医疗服务和保险的负担，但医养结合却是医疗行业“主动”向养老行业伸手为自己“加负”；再如，长期照护倡导让失能老人获得良好的支持性环境以保证他们有尊严的生活并继续个人发展，但医养结合却要给他们贴上“病人”“患者”的标签而被封闭在医院模式的病区病房中；最后，长期照护试图将失能老人的生活照料和康复护理从医疗服务中分离出来形成一个独立的新专业、新职业，但医养结合则要将两者混为一谈以便继续走“医疗中心主义”的老路……

综上所述，长期照护服务和长期照护保险是世界各国为应对人口老龄化的结构性的社会变迁而采取的政策措施和制度安排。社会结构和功能的分化，专业和职业的分工细化，永远是社会进步的体现。长期照护服务的出现，就是将对失能老人的生活照料和康复护理从医疗服务中分离出来，形成一个独立的新专业、新职业。新专业和新职业需要资金支持，所以长期照护保险作为第五大保险应运而生。就此而言,将长期照护服务和医疗服务，长期照护保险和医疗保险加以明确的区分，也是社会进步的表现。

四、结语

本文从一开始，就开门见山地数落“医养结合”的种种不是。接下来，又从世界卫生组织倡导的“健康”概念入手，介绍了健康老龄化、积极老年化和老年人长期照护等具有国际共识性的基本理念。在此基础上，归纳和总结了长期照护制度的历史演进，介绍了荷兰、德国和日本的长期照护服务和保险的经验，最终的目的是试图探索一条适合中国国情的老年服务和长期照护之路。

然而，虽然本文已经苦口婆心地再三论证“医养结合”之说不可取，但基于中国文化中“大一统”的传统观念，可能仍然会有人提出这样的问题：既然医疗服务和长期照护都涉及老年人的基本需要，缺一不可，为什么不能“结合”或“融合”呢？

从理论上说，在社会政策领域讲“结合”乃至“融合”，必然涉及“有机整合”这么一个概念。但是必须要强调，所谓有机整合，必要的前提是结构分化，而结构分化的目的是功能分化。本文开始时就提出：首先要辨清由医疗服务机构提供的以疾病治疗为主要目标的医疗服务和由老年服务机构提供的以生活照护为主要目标的老年服务并不是一回事，这就是所谓的结构分化和功能分化。在结构和功能充分分化的基础上，通过不同的结构之间的功能耦合，才有可能实现“整体大于部分之和”的有机整合。

在前文中，我们提到了习近平总书记关于“建立长期照护保障制度”的指示。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行了第三十二次集体学习。在会上，习总书记在讲话中指出：要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。在习总书记讲话中，给这项制度加了一个定语，即“相关保险和福利及救助相衔接的”。对于这个定语，也许可以有两种理解：其一，把“保险和福利及救助”理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的“大保障”概念。其二，把“保险和福利及救助”都理解为筹资手段，其中的“保险”可以是社会保险，也可以是商业保险。从筹资的角度看“福利”，则应该是社会津贴。因此，在实践中，长期照护保障制度的筹资模式可能是“混合式”的。

根据以上的分析，并针对近年来中国实施老年服务和长期照护的经验和教训，可以认为，习总书记提出的长期照护保障应该是一个有机整合“大保障”的概念：

第一，使用“保障”一词，是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段放到同一个概念框架中，并实现无缝链接，使二者融为一体；

第二，在筹资方面，广开门路，以社会保险为主，再将商业保险、政府补贴、社会救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以“混合模式”为不同收入水平的社会群体，设置目标一致而路径各异的资金筹措渠道；

第三，在服务方面，要着力引导老年服务机构将机构、社区、居家三个层面整合为一体，向“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家”的方向发展；

第四，实现的“大保障”的组织保证，需要各相关政府部门，包括财政部、人力资源和社会保障部、民政部、卫生和计划生育委员会等通力合作，避免“三个和尚没水喝”的尴尬，以求达致多方共赢。