医养 | 老龄化最严重的日本 如何做到“老有所养”

众所周知，日本是世界上老龄化最严重的国家，医疗和养老制度一直是日本社会最关心的两大主题。

医疗方面，日本的医疗保险收支情况为：保险收入大约占50%，财政支出约占40%，再加上个人负担部分。由于人口结构以及经济和政府财政政策的变化，近年财政负担和个人负担呈增高趋势。

日本的社会福利情况在世界发达国家中属于“中福利低负担”的国家，结合地方财政的支出，日本医疗基本上实现了学生（高中以前）医疗全额免费，大病及特定疾患全额保障，高额医疗费负担封顶的制度。结合医疗费控除的纳税制度，低保人员的医疗免费和生活扶助等政策的综合实施，在日本，因病致贫，因病破产的现象基本不会发生。

日本的每千人病床数为13.6，同比韩国为9.6，法国为6.4，澳洲为3.8，美国为3.1，中国为3.3。在这一指标上，日本最多，中国和美国最少。日本的平均人院天数是中国的约2倍(上海某大学附院为7天，日本某大学附院为14天，两校为友好学校)，日本的医院医疗的成本显然比中国高很多。

日本的医疗保险费用总支出为38.5兆日元（2012年），2012年日本的GDP总数为473.2兆日元，医疗费占GDP比为8.15%（BRIC国家中，平均为8.1%，巴西占9%，印度占8.9%，中国为5.1％）。

从人口比例上看，中国明显在总医疗费支出方面相对不足。人均医疗费按美元计算，美国6714美元，英国3361美元，日本2690美元，中国90美元（资料来源WHO Statistics）。

养老方面，1961年日本全面开始实施“国民皆年金”制度，鼓励国民加入“年金（养老金）制度”的同时加入“国民医疗保险”，成功建立了近乎100%国民参加的“国民皆保险“医疗保险制度。2000年4月1日，在现金支付的养老金制度的基础上，日本率先建立了“介护保险”制度，即养老护理保险制度，在40岁以上全民参加的，以现物支付（养老护理服务）的养老护理保险社会化，养老护理服务社会化的制度。

除了相当于中国养老金的现金支付的年金制度以外，日本于2000年率先建立了全民参保的养老护理保险制度—“介护保险制度”：财政支出50%，个人负担10%。介护保险费支出总额由2000年的3.6兆日元，逐渐增长到2012年的8.9兆日元。

社会福利制度的支出一直是日本社会总支出的主要部分，包括养老金，医疗费，社会其他福利的支出，以及养老护理保险费用等。2025年预计达到141兆日元（8兆8125亿人民币，其中养老金为65兆日元，医疗48兆日元，福利及其他支出28兆日元，养老护理保险支出为17兆日元）。

中国人口是日本的10倍，到2025年，中国65岁以上人口将达2亿人，高龄化率为14%。近年，中国初步建立了养老金制度，2012年城镇和农村的双轨制养老金收入为2兆1亿元（比2011年增加18.4％），养老金支出为1兆5562亿元（比2011年增加21.9％）。在养老金支付上，2012年北京每人月均2773元，内蒙古月均1770元。但中国目前没有养老护理保险制度（“介护保险”制度）。

日本在战后有一个高出生率的时期（婴儿潮），称为“团块世代”，具体是指1947年到1949年（广义的讲1951年）出生的人群，人口约有700万（广义的讲1000万），这些人在2025年正好年龄达到75岁，进入高龄期。这个年龄层的人，曾经是战后日本经济的中流砥柱，创造出了日本经济的最鼎盛时期。这部分人，人口数量大，社会影响力也大；他们经历了战后日本的城市化和经济腾飞，他们的消费文化，价值观是多样化的，他们的观念和行为取向很大程度上会决定和影响未来数十年日本社会的走向。

2025年，日本75岁以上人口预计有2200万人。也就是说，日本国民人口的1/4是75岁以上。对于人口总数已经开始下降的日本来讲，届时日本社会将进入一个超高龄化的社会并持续相当长的时期，总人口数持续下降，劳动人口还将继续减少，而社会保障，社会福利的支出此时将到达到极点。

据统计，一生中，75岁到79岁期间是医疗花费最高的时期，70岁以后使用的医疗费占一生费医疗花费的一半以上。支付了医疗费之后接下来面临的是养老问题，对于已经形成了一个制度化养老服务体制的日本来说，这部分的费用支出的急剧扩大也是可以想象的。对此日本政府早已开始摸索实施一系列对策。

作为2025年问题的对策，日本政府提出的政策目标如下：

在医疗方面，医院医疗的病床数不增不减，保持现状。

1. 增加急诊和急症对应医院的医疗收入，诱导医院将人力物力向这方面调整；

2. 建立机能分化为目的的病床机能报告制度，对入院天数短，出院率高的医院，增加其医疗收入，降低入院天数；

3. 减少重症病床，促进患者早期向恢复期病床转移。

作为2025年对策，政府的意图是，对老年慢性，持久性疾病，政策上诱导业界将医疗服务重点转为“居家医疗”，症状加重后才入院，尽可能减少“医院医疗”的比重。

另外，目前日本人在医院死亡比例为80%，政府目标是将临终病人在自己家里去世的比例提高到40%；通过充实居家服务，将目前入住养老机构的161万人减少到131万人。

大幅度加强“居家医疗”的主要方法有，增加医疗报酬，鼓励医疗机构对居家重症患者提供24H居家医疗服务；增加其医疗报酬，鼓励医疗机构对患者提供紧急往诊等积极对应服务；大幅度增加“居家型医疗护理”体制。以往在医院进行的医疗护理，改为居家形式，减少医疗支出。

在介护方面，医疗和生活护理是高龄社会社会化养老的支柱。充实居家医疗和居家医疗护理的同时，政策上大幅度增加居家型（日托，家访）生活护理的对应力度。

日本政府已经初步在全国建立起了“区域综合护理系统”。

在居家养老护理上，基本上不提倡“大而全”，鼓励“专而分”。鼓励医疗、护理、康复、介护、机构与居家服务等合理的专业分工与专业合作。

具体来讲，医疗上要求的是“定期往诊”和“随时对应”，包括呼吸机管理，吸痰，胃漏，人工肛门，人工透析，糖尿病患者的胰岛素管理，家庭吸氧，中心静脉营养等尽可能在居家医疗中对应；居家访问护士的家庭护理，包括褥疮，吸痰，生命指征，指甲，毛发，皮肤的护理，药品管理等；康复训练，包括床上，床周，室内的移动动作，家庭内就餐，洗浴，更衣，料理，外出以及身体的康复，如肢体动作，关节运动，心肺等内脏功能等；也包括居家的环境改善，如包括改建，修建和使用器具得家庭内外的通路，卫生间，浴室等部位的无障碍功能改善；包括社会资源的整合和利用，医疗及介护制度的合理利用，日托，短期入住，访问入浴服务，居家康复和介护器具，福祉车辆的使用，行政福利制度的申请和协调等。

出台这些举措的目的是让高龄者安心，安全的在家中养老。2025年问题是日本一大社会问题，是一个全社会性的挑战，也是机遇。日本2025年问题的解决思路和过去的经验教训，对于人口结构极不合理，在养老问题更严峻的中国，会有一定借鉴意义。