互联网+全病程管理 “智造”全人全程连续医疗

随着现代化健康管理观念的兴起和医学模式的转变，医院传统片段式、分散式的医疗模式已不能满足当今需要。医疗服务既要精准、连续又要满足患者个性化的需求。

近些年，国家相继出台《进一步改善医疗服务行动计划》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等政策，要求落实分级诊疗制度，健全“互联网+医疗健康”连续服务体系，建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期健康管理。

中南大学湘雅医院病友服务中心（医务社工中心）为满足患者的实际需求，深化服务内涵，探索“互联网+“全病程管理体系新模式，从院前准备、院中个案管理师和医务社工照护、院后远程健康管理三个维度进行干预，开启了跨团队、连续性、全程化的患者服务模式。实现医联体机构间的互联互通、信息共享，为患者提供全程、精准、连续的医疗服务新模式。

院前准备 破解入院服务困局

中南大学湘雅医院于2014年在湖南省内率先成立院前准备中心，优化患者入院流程，加快床位周转，提高床位有效使用率，畅通急诊绿色通道，有效破解了大医院“一床难求”的难题。

经过多年的探索与实践，院前准备中心形成了一套科学高效的床位集中预约统筹管理经验。从2015年至2018年，院前准备中心负责的64个病区，在未增加一张床位的情况下，住院人次增长20%；平均住院日下降12%。2019年1-8月份急诊病友3天内入住率为98%。2019年9月，经湖南省医疗保障局批准，中南大学湘雅医院试点开展“预住院”管理模式，将进一步缩短平均住院日，降低病友医疗等费用，减轻国家医保负担，让人民群众就医更加方便快捷。

院中“全病程管理+个案管理师+医务社工”新模式 让医疗服务体验度更佳

个案管理师和医务社工务融入患者全病程照护管理，采用“线上+线下”的方式，为院内、院外患者进行个性化的管理及链接各类资源，使患者享受到全人全程优质服务。

患者入院后，由单病种个案管理师完成入院评估记录，根据患者的实际困难，运用个案管理和社会工作专业方法从身、心、灵、社全方面评估患者需求，为患者提供健康教育，链接院前、院中、院后包括心理咨询、康复及营养指导、经济支持、志愿服务、双向转诊、远程健康管理、居家随访等资源；并视需要与病室医生、护士共同讨论患者院中及院后的主要治疗、照护等问题，制定照护计划。

院中“全病程管理+个案管理师+医务社工”的服务模式，个案管理师和医务社工运用专业方法，共同完成患者的诊疗、照护、健康教育、资源协调及爱心服务，基本实现了精准对接和满足患者多层次、个性化、整体性的健康需求，让患者真切地享受到“健康管家“式的全程医疗服务。

院后远程健康管理 全程闭环全程照护

远程健康管理主要服务于慢性疾病或亚健康人群等有长期健康管理需求的人群。患者出院时，经医生、护士、个案管理师、医务社工共同评估，可使用“智医在线”APP或微信公众号接受远程健康管理。利用全病程管理平台垂直整合院内外医疗流程和服务记录，建立个性化健康档案，由湘雅医护团队及个案管理师进行持续追踪管理。同时，患者可随时咨询湘雅专家团队，获得就医指导、健康报告和复诊管理衔接服务，节约候诊时间，提升自我健康管理能力。

截至2019年8月，已有2712患者加入全病程远程健康管理，据统计：为患者节约复诊时间平均每次24小时，节约经济成本（住宿、餐饮、交通等）每次约1000元，患者的依从性和就医感受明显提升。

全人全程 连续服务

不久前，38岁的段先生因“咳嗽、咯血、胸痛、纳差、恶心、无尿”被收入急诊留观，诊断为“ANCA相关性血管炎，肾功能不全”，患者在院前准备中心的协调安排下，三天内由急诊转入肾内科病房治疗。住院期间，段先生出现了拒绝与人交流、绝食等轻生现象，严重影响诊疗效果甚至医疗安全。个案管理师发现后，与医护团队及段先生家属多方沟通，发现段先生因无力支付后续医疗费用而焦虑无助。针对段先生的实际情况，医务社工为其联系社会资源，帮助筹集治疗费用五万元；为改善段先生营养不良的状况，志愿者每日为段先生送爱心营养汤，暖了段先生的胃，也暖了他的心。

经过肾内科全体医护人员的精心治疗、护理及个案管理师和医务社工全人全程的连续照护管理，段先生的病情得到缓解，但后续还需要每周两次的血液透析。由于他购买的是新农村合作医疗，个案管理师评估后认为患者在当地医院规律透析是节约治疗费用保证治疗效果的最佳选择。为此个案管理师为段先生联系就近的协议转诊医院——邵东县人民医院进行后续治疗。出院后借助远程健康管理平台，个案管理师为段先生建立个性化健康档案，持续关注院后康复治疗情况，同时为段先生畅通门诊和住院就诊的途径。

段先生在出院时，对在院治疗期间给予诊治和帮助的医护人员、个案管理师、医务社工表示感谢：“湘雅医院不仅医疗技术水平高，连医疗服务都那么好，院前院中院后全程都有医务人员介入，我们只需按照已设计好的服务流程走即可，省时、省力、还省心，这对于我们病友来说是件大好事。”

据中南大学湘雅医院病友服务中心（医务社工中心）主任廖伟锋介绍，为贯彻落实“互联网+医疗健康”的服务理念，中南大学湘雅医院建立全病程服务管理体系，整合院内信息系统，从院前、院中、院后三个维度出发设计服务流程，改善服务质量，实现对患者全程、持续的健康照护和全流程关怀，构建了医疗护理全程闭环管理模式，推动了分级诊疗的落地实施，获得了患者的高度好评。

据悉，2019年10月18-21日, 中南大学湘雅医院将在湖南长沙举办第三届全病程管理智慧创新服务论坛暨个案管理实操研习班，以“智慧创新、服务融合”为主题，云集国内相关领域的专家和实践者，探索“互联网+医疗健康”下的全病程管理实践，共话健康中国战略下的医院服务创新。报名详情请参见中南大学湘雅医院官网“学术交流”栏目2019年9月4日发布的会议通知。

来源：中南大学湘雅医院