中国接近深度老龄化，优质高效医护如何嵌入居家养老

党的十九大报告提出“全面建立中国特色的基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系”。近日国务院副总理孙春兰在福州市看望慰问老年人时强调：“要把应对人口老龄化与深化医改结合起来。”党和国务院明确了实现医养结合的方向和路径。

“十四五”期间，养老嵌入优质高效医护服务是城市建设的组成部分，是各级政府的重要任务，也是社会资本的投资领域，对卫生规划、财政预算和医保支付提出挑战。医养结合是中国积极老龄化的举措，要根据老残人员的医护需求，在每个城市和社区优化医护资源配置和实现整合服务，不仅是医疗机构和养老机构的结合。

壹

优质高效医护体系的主要特征

01、医护服务与需求

医护不分家，即指专科医生与手术助理和病房护理的合作。医护体系由急救、门诊、住院、医疗康复、失能失智护理、临终安宁和慢病管理七大专业服务构成。在广义上还涉及公共卫生和健康管理。合理分工是实现优质服务的前提，整合到位是实现高效服务的保障。

02、优质医护体系的主要特征

优质在于专业分工与提高质量。质量在于服务产品和实施过程的优劣程度，是否改善居民健康状况和生活质量，是患者需求与实际接受医护服务的比较结果。衡量医护质量的常用指标包括医风医德、患者体验、治愈率、病死率、生存率及其各项诊治质量指标。安全即指没有威胁、危险、危害和损失。医护安全是指医疗机构在实施医护过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、肌体结构和功能损害、障碍或死亡。保证医护安全的核心是医护质量。因此，现代医院管理的核心是质量与安全，而质量建立在合理分工、专业对口和优质服务之上。

03、高效医护体系的主要特征

高效即指全科、专科和专家服务的有效整合，做到分级诊疗到位（发展业务型医疗联合体）、分类医护到家（发展法人型医疗共同体，或医疗集团）、中西医结合，以健康为中心进行资源配置与服务供给。

04、优质高效医护体系的制度安排

综上所述，优质高效医护体系是一个以健康为中心的，从铁三角原则到正三角体系的制度安排。

铁三角原则。世界卫生组织检验优质卫生医护体系的指标包括可及性、安全性和公益性，即铁三角原则。可及性是指在上述专业分工的基础上，确保患者及时可得相关服务，包括公共卫生、健康管理、急诊和首诊、慢病管理、康复护理、临终医院等，打造15分钟服务圈；安全性是指医护机构的专业分工、学习能力和安全质量绩效；公益性是指基于政府投资、适度竞争、公平定价和第三方支付确保人人享有基本医护服务。

正三角体系。以居民健康为中心的、可及的、整合型的医护体系，即指基层医疗集团15分钟半径的全科服务圈（慢病、常见病等）、地方医疗中心不出城的专科服务（重症、危症）圈和大区医学中心专家临床创新（疑难危症、罕见病）服务圈。一要建设健康管理扁平到家的法人型医疗联合体（紧密型医疗集团）；二要建设重症不出市、疑难危症远程医疗和双向转诊的业务型医疗联合体。从而解决居家养老和机构养老的急诊急救、门诊、住院、康复、慢病管理、失能失智护理、临终安宁的七项需求。

贰

嵌入式医养结合的内在需求

1、医护需求

伴随国家经济发展水平的提高，国民平均预期寿命不断延长，医护需求的内涵逐渐发生变化，几乎每5年即有质变，OECD（经合组织）主要国家的大数据凸显了这个判断。进入老龄社会初级阶段，预防康复需求占GDP的3.5%，而医疗需求仅为2%左右，且出现长期护理需求（0.5%），此后伴随老龄社会的深入发展，康复护理需求等比加大。为实现居家养老，各国政府均在改造老旧社区和鼓励商业机构建造新型社区，那些贫困的、极度孤独的和失能失智的老人不得不住进养护机构。居家养老如何嵌入医护服务成为积极老龄化的重要议题之一。

目前，我国存在重医轻护、分工不均的问题，三级医疗机构床位数和医护人员数大于二级、一级，由此导致医疗行为前置性倒流的情况，加重了看病难和看病贵的问题，更是实现医养结合的障碍。

一是“病治好、人未愈”的患者在三级医院“压床”和请“护工”照护。

二是失能和失智者在康复医院超期“转科”。

三是失智者混住失能者护理区被“捆床”的问题。2032年我国阿尔茨海默症患者进入高峰期，急需培育以精神科医生为中心的院外康复和居家或机构护理的医疗联盟。

四是临终患者“长驻”在重症监护室，由医疗设备和药物陪伴，远离了亲属的抚慰。

低龄老人以养带医，其主要需求是健康管理、慢病管理的门诊、药物，少有的突发情况的急救、诊断和住院治疗。高龄老人以医带养，其主要需求还包括康复、失能长期护理、失智长期护理、临终安宁服务等。但是，急救、诊断和住院服务，是任何养老社区和养护机构均力不能及的事情。以泰康保险集团为例，重金打造泰康之家，引入了CCRC（提供持续照料服务的退休老人社区）养老模式，将日间照料、康复、护理、资产管理结合起来，逐渐被社会所认同，但也只能支持康复护理服务。

这种状态不仅浪费了优质医疗资源，而且贻误了患者的最佳恢复性康复期和亲属照护，提高了医护成本、抑制了医护质量、弱化了医护亲情，是实现医养结合的体制性障碍。“十四五”规划的重要任务是贯彻党中央和国务院提出的目标，解决养老的医护需求如何嵌入居家养老和机构养老。

叁

优质高效医护嵌入居家养老的政策建议

01、《国家健康促进与医疗法》为医护服务嵌入养老铺路

互联网社会的社区服务将不断增加，以满足人财物的流动需求，医护发展和嵌入养老是必然趋势，但需要法律依据、发展规划和社会治理，以创新体制机制。

一是规范基层医疗集团（医共体）的职能和夯实发展基础。基层医疗集团包括二、三级医院，可以承担急诊急救、住院、疑难重症诊疗、突发事件救治等服务，通过全科医生团队服务强化首诊功能和慢病管理功能，实现区域内合理转诊，实现基本医疗的可及性和安全性。亟待立法以准确界定基层医疗集团的功能，激发全科医生特别是家庭医生团队签约服务的积极性，激活社区慢病管理、健康促进和康复护理，“十四五”规划期间实现60%以上居民进入15分钟全科医疗服务圈。同时，与区域内的养老机构和养老社区订立医护服务协议，建立15分钟急救圈。

二是大力发展二级三级专科医疗机构和医疗康复服务能力。要凸显二级专科的功能，特别是恢复期医疗康复机构建设，二级医院的这种功能如果发挥不好，就会导致综合三级医院的“压床”现象。例如，2032年中国将进入老年人阿尔茨海默症高发期，亟待打造包括三级医院精神专科指导院外社区治疗和家庭照护的专科医疗联盟。

三是规范医疗中心的发展和强化疑难危症诊治能力和人才培养。提高专家和专科医生组的积极性，建立远程医疗和人才培养补偿机制，在“十四五”规划期间实现疑难危症重症60%不出区和90%不出市。

四是科学布局和积极建造国家级医学中心。建设中西医护人才高地，做好疑难危症临床创新，带动医药生物工程产学研一体化发展，有步骤地建设医康养护科研高地。同时，要防止出现滥建大型医疗机构的现象。

02、落实政府办医责任，坚持公立医院公益性，夯实基本医护服务基础

前述OECD主要国家的医护需求大数据显示，医疗占比仅为30%左右，目前中国公立医院以二级和三级医疗机构为主，一级机构以公共卫生为主。未来，公立医院的发展规模和占比均被限制，逐渐与政府办医责任匹配。公共资源主要用于公共卫生、基本医疗与学科建设（临床创新型医疗机构和人才培养机构）。

基本医疗的边界是个难题。福建三明公立医院改革做了如下尝试：一方面通过收付统一的C-DRG（按病种诊断）分组和支付系统、患者自付30%的刚性要求，逐渐厘清了公立医院提供基本医护服务的边界，超过地区经济发展水平的高值医护服务的占比将逐渐缩小，甚至退出公立医院；另一方面加大了基层医疗集团建设，在总医院的统筹管理下，大力发展乡镇卫生院和医养专科服务。三明模式为养老嵌入医护服务奠定了体制机制的基础。

03、鼓励社会资本投资医护养，缓解“压床”、“转科”和“捆床”问题

目前公立基层医疗机构（社康中心）以公共卫生为主，基本医护能力不足。部分医院实行DRG（疾病诊断分组）付费后，超过60%病组出现亏损，亏损病组的CMI值（评价病组复杂和资源占有程度）较低，亟待下二级专科医院和基层医疗机构。

但是，目前二级专科医疗机构和基层医疗机构接诊能力不足，是个短板。应借鉴北京市的经验，在加大政府投资的同时，引导社会资本举办康复专科、护理院（区分失能护理和失智护理）、临终医院、基层医疗机构和社区医养机构，完善本市医护体系结构，缓解目前康复期患者和临终患者积压三级医院“压床”问题、失能失智患者在康复医院“转科”问题，提高医疗资源使用效率，满足居民医护服务需求。

以深圳市为例，急需社会资本办医带着床位进入社区，由此做到“社区活、医院强、信息通、上下联”，确保居民特别是老残人口可以获得基本医护服务。借鉴三明公立医院改革的经验，应根据地方经济发展水平界定公立医院发展边界，鼓励社会资本和商业健康保险发展高端医疗，满足高收入人群的高端医护需求。

04、医保基金筹资与支付改革，促进医护养体系建设

2018年我国人均GDP接近1万美元，人口结构接近深度老龄化水平，卫生总支出占GDP的6.35%，医疗保险费率为工资的8%左右，与同期同类国家比较的结果显示均在合理区间。基于中国快速老龄化的国情，不宜降低医疗保险费率。但是，医疗保险基金支出占卫生总费用的40%多，属于偏低指标；个人自费超过25%的部分是商业健康保险（约为4%）的发展空间。

在1998~2019年间，中国医疗保险发展重在制度建设。今后，医疗保险基金将发挥其支付的引擎作用，支持医护养体系建设。一是通过以疾病分组为主的预付制改革（DRG- PPS）推动分级诊疗和分类医护；二是通过人头预算和绩效评估支付，推动基层医疗集团和全科家庭医生签约服务的发展，为基本医护服务埋单。

此外，在医疗保险之外，基于权益置换原则，借鉴青岛市、上海市等城市的经验，应转移职工医保个人账户缴费购买长期护理保险，建立社会保险、商业保险和个人自付相结合的长期护理保险合格计划，为养老嵌入医护服务埋单，促进长期护理保险发展和支持老残护理事业和产业的发展。