城市养老服务应居家社区机构融合发展

2019年9月召开的河南省委工作会议确定全面实施河南十大战略，其中包括全面深化改革战略，抓实民生领域改革，不断增进人民福祉。河南的老龄化程度在全国处于中等水平，但是河南的工资收入在全国趋于垫底，养老消费能力不足，养老事业发展欠账，养老产业有势头缺后劲，城市养老服务难以满足养老需求，而城市社区挖潜空间很大，亟需大胆改革体制机制，事业产业相互促进，居家、社区、机构统筹考量，尽快实现养老服务规划目标。

一、养老服务领域改革的历史与现实背景  

我国的养老服务体系建设经历了四个历史演变阶段: 一是政府和家庭共担养老责任阶段( 1949 年—20 世纪70年代末) ，二是养老服务初步市场化阶段( 20世纪80年代—1999 年) ，三是养老服务市场快速发展阶段( 2000—2012年) ，四是养老服务市场全面发展阶段( 2013年至今)。以服务场所和服务来源为标准，养老模式可分为家庭养老、居家养老、社区养老和机构养老，现阶段纯粹的家庭养老正在向居家养老转型，将来纯粹的家庭养老可能会消失而成为历史遗迹。

截至2020年底，我国60岁及以上人口为 2.64亿人，占全部人口的18. 70%，其中65岁及以上人口为1.91亿人，占全部人口的13.50%，其中失能、失智、半失能老年人总数已经超过5000万，占全部老年人口的19%。2020年河南60岁以上老年人达到 1754万人，占常住人口的16.98%。深度老龄化、快速老龄化和高龄化，对养老服务体系建设提出了新要求和新挑战，养老需求庞大而供给不足，如何又快又好地提供和保障基本养老服务成为政府面临的大课题。对此，省委省政府都高度重视，河南省政府2021年度工作报告在扎实有效保障改善民生板块中总结，年度新建社区养老服务设施2027处，但是离2022年社区养老服务设施全覆盖的规划目标还有不小的差距。城市养老服务需求量不及农村，但是复杂性和痛感度高于农村。河南和全国一样，社区、居家养老服务供给是短板，而实践中的教训昭示，在公共财政投入有限和专业运营人员不足的情况下，社区和居家养老服务供给必须主要依靠养老机构才是可持续的。所以，养老服务居家社区机构融合发展是养老服务体系建设的正确方向，需要深入研究推动和完善。

二、城市养老服务居家社区机构融合发展是根本出路  

养老服务发展走过了单纯依靠机构→逐步做实社区→延伸居家服务的历史阶段，现在到了链接三个空间、融合三种形式的历史关口。居家、社区养老是低成本应对人口老龄化的根本出路，而机构养老的专业优势和规模优势是失能老人和高端养老的优选，都是不可或缺的，三者既分工又合作。居家养老、社区养老和机构养老是三大类养老需求和养老方式，对接三种养老服务提供方式，是我国养老服务体系的三大组成部分。从我国养老服务的实际需要以及发达国家社会养老服务发展的成功经验看,三者不应该是相互分割、孤立独进的关系,而应该是一体化、融合性发展的关系。三者各有侧重，各司其职、相互促进、融合发展，共同服务于积极老龄化和健康老龄化国家战略，才是正确的发展方向，为此需要改革体制并重塑机制，纠正一些偏狭，完善一些不足，填补一些空白。

三、养老服务体系三大组成部分之间的关系

对于居家、社区、机构三者在养老服务提供中的关系，政策的要求是，“居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合”，“居家、社区和机构养老融合发展”。老年群体的实际养老状况是，“9073”或“9064”，即90%的人居家养老，7%或6%的人社区养老，3%或4%的人机构养老，但是养老需求的满足情况，在居家和社区领域比较欠缺，居家养老的服务提供方，主要是社会家政而不是社区。在过去的政策设计和实际工作中，三者大多是相互孤立、相互割裂的，2019年以后国家提出了融合发展，实际却没有真正落实。而从我国养老服务的实际需要以及发达国家社会养老服务发展的成功经验看，三者却不应该是相互孤立的( 尤其是居家养老和社区养老) ，而是应该融合、协调发展。融合、协调发展包括共同进步的一体化发展和相互合作的互助发展两层含义。

四、养老服务居家社区机构融合发展中的问题分析

（一）养老服务供给呈现“哑铃形”特征

养老服务的现状是，追求经济效益的市场化机构提供的高端服务和政府兜底的敬老院提供的低端服务多，普通老年人消费得起、质量有保证的中档服务不足，政府服务普惠性欠缺，高端养老服务企业没有为中下层分忧的社会责任担当，政府对此的引导和规制欠缺。解决养老夹心层需要补足社区养老服务的短板。截至2021年第一季度，全国共有养老机构 38670个、机构养老床位 491. 8万张,机构空床、社区缺床现象普遍，服务供给呈现结构性失衡。    

（二）政策误导养老服务投资偏重机构

从政府养老服务资金投向看，主要是以直接投资建设和建设补贴、运营补贴的名义，用在了养老机构和养老床位上，而居家社区养老服务方面，却少有政府资金投入。从社会资金投入来看，跟随政府补贴政策走，也是以投资养老机构为主，特别是投资于养老公寓、养老地产建设，更有甚者，形成了入门费400万、月消费近2万元的高端养老园区在多地出现，有过剩之虞。政策偏狭主要源于政府考核指标的设计懒政，只考核看得见的、好看好算的。政府的各种补贴和优惠政策偏颇也是重要原因，补贴项目多，补贴行为和养老服务需求方少。     

（三）城市社区养老设施数量少服务少

自2013年开始，政府在城镇社区陆续修建了一些设施，但是，其效果基本未能达到设计初衷，多半是有名无实，大多数是空闲或改作他用。社区自营的基本都倒闭，机构运营的也多勉强维持。机构运营的持续性主要跟服务规模有关，30张以上床位才能盈利，而一般社区只有10张左右床位。2022年3月的调研显示，作为省会城市的郑州，多数社区没有养老服务，去居委会、办事处咨询也得不到相关信息，工作人员的回答是：“我们没有钱，上级没有要求。”

（四）居家社区养老服务发展不够

居家养老与传统家庭养老的最大区别，就是得到政府和社会提供的养老支持。目前社区养老的依托作用远远没有充分发挥，很多养老家庭感觉无力和无奈。拥有养老服务平台的社区占比仅为 10.4%，老年人的需求和养老服务资源难以实现无缝对接，只有不足10%的老年人使用过居家养老服务。

（五）老年群体消费能力不足依赖外援

老年人生活基本保障水平较低，2021年的统计数据显示，城市老人的平均月收入为 2377 元，农村仅为 832 元，与养老服务的市场价格甚至8折的老年优惠价格相比，老年人自身购买养老服务的能力明显不足。2021年郑州市的社区助餐服务，午餐15元，老年人优惠价12元，在养老服务普惠项目补贴资金停止发放服务券之后，餐饮公司承诺，就餐老年人仍然可以享受原优惠价，但是大多数老人却不再去就餐了。新建养老机构有高大上的倾向，脱离了普通老人的经济承受能力。另一个非常重要的问题是，长期照护保险覆盖面小，仍然限于已参加城镇职工基本养老保险的城镇职工。

五、城市养老服务融合发展的国外借鉴

在国外，居家养老服务一般称为“老年人社区照顾”。主流意识认为，Maslow 提出的人的五种需求层次，即生理需求、 安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求对老年人同样适用，服务管理和服务提供也朝着多样化、多主体方向发展。以英国为首的一些发达国家从20世纪中后期便纷纷开始了“去机构化”的养老模式转变，由机构独大转变为居家社区机构均衡融合发展。居家养老服务主体不仅包括家庭成员，还包括社区、社会组织、政府、企业、非营利组织等等。日本、新加坡、英国、西班牙等先期老龄化国家无不如此，分析借鉴这些国家的先进经验，可以加速我们养老服务领域改革进程。

六、养老服务融合发展的对策建议

国务院办公厅 2019年4月发布的《关于推进养老服务发展的意见》，对推进居家、社区和机构养老服务融合发展提出了明确要求，这将是今后一段时期养老服务体系建设的主要遵循。针对实践中的瓶颈和实践对顶层设计缺陷的反照，本课题组提出如下建议。

（一）对老年人家庭成员和社区志愿者免费培训

目前社区的养老服务提供主要是承接政府购买项目，是准公共产品。在居家养老作为养老服务体系基础性支柱、家庭自我养老服务为主的情况下，政府支持对老年人家庭成员和社区志愿者进行免费培训显得必要而迫切。传统家庭养老对老年人的特殊需求缺乏科学认识，因而回应不准确不充分，需要专业化的培训和启蒙。社区志愿者是弥补社会养老服务和家庭养老服务缺失的重要力量，应该充分重视和运用。

（二）探索“物业服务+养老服务”模式

对于社区居家养老服务提供，社区物业服务企业具有很多天然的优势，比如多项业务合并运作节约成本的优势，熟悉养老家庭状况工作人员随叫随到的优势等等。支持物业服务企业开展养老服务，是补齐社区短板低成本高效益的选择。某社区物业在2022年2月的宣传资料显示，其工作人员义务帮助了一位本社区的独居老人晒被子，老人很感激。但是，这种举动没有形成常规服务，只是偶尔为之，没有持续性。

（三）打造社区“三社联动”机制

应以社区为平台、社会组织为载体、社会工作者为中坚，社区志愿者为支撑，积极探索互助养老服务。建立志愿服务记录制度，探索“学生社区志愿服务计学分”“时间银行”等激励性做法，充分调动各类主体参与社区养老服务的积极性。    

（四）支持养老机构向周边进行功能辐射

养老机构实现功能辐射，为周围居家养老和社区养老提供支持，是实现居家、社区和机构养老一体化发展的关键一环。居家社区养老服务提供、技能培训、业务指导，都离不开机构专业、规模优势的发挥。   

（五）积极推动“机构社区化”和“社区机构化”

机构社区化就是要大力发展社区嵌入式小型养老机构，并把服务延伸到居家和机构之外的社会；社区机构化就是要在社区内发展多种形式的社会养老服务机构和组织，如医疗卫生机构、助餐助浴机构、日间照护机构、聊天陪伴志愿者组织等，而不仅仅是养老机构，以专业化细分服务涵盖并做实养老服务。   

（六）提高普通老人支付能力

我国老年人养老服务的需求意愿与行为之间存在明显的悖离，近30%的老年人未将需求意愿转化为实际的利用行为，主要原因是支付能力不足。在不增加政府支出的情况下，可考虑改革补贴对象，将每年补贴给养老机构的“建设补贴”和“运营补贴”直接补贴给经济困难的老人，即由“补砖头”“补床头”转向“补人头”。    

（七）建立支持家庭养老政策体系

基于血脉亲情的缘故和社会心理的习惯，家庭在情感关怀和心理沟通方面的作用不可替代。家庭在养老方面的最基础地位，仍将在相当长的时期内保持下去。应针对家庭养老能力弱化的问题，完善家庭支持政策，政府、企业和社会共同合理分担家庭养老的责任。现在养老育幼的家庭税收抵扣已经实现，虽然抵扣额度有点低。男性休产假也基本普及，养老政策应效仿育幼政策，将养老假政策化法律化。  

（八）尽快将长期照护保险覆盖全体老人

政府应将保基本和福利多元化相结合。“一人失能，家庭失衡”是失能失智老人家庭面临的重大困境，更是独生子女家庭难以承受之重。应认真总结第一、第二批试点城市的经验做法，特别是已经先行实施城乡居民长期照护保险的上海、北京、青岛、成都等地的成功经验，科学测算资金需求，合理分配投资责任，尽快将长期照护保险覆盖面扩大到全体城乡居民。这也是间接提升老人对社会养老服务的消费能力。   

（九）建立区级以上养老服务信息平台

养老机构跨区域发展已经相当普遍，老年群体的流动性也日趋增加，信息平台建设至关重要，资深养老机构早有呼吁。搭建统一的、高级别的最终目标是全国性的养老服务信息平台，是推进居家、社区和机构养老服务一体化发展的基础性工程。应以“智能化服务、大数据应用、全流程监管”为宗旨，打造覆盖养老服务所有环节的大数据平台。目前平台建设政府介入不足。

 （十）政府购买倾斜智慧养老服务和产品

虚拟养老院是大众化养老服务的未来形态，它的初级阶段是智慧养老。现代网络信息技术是联通家庭、社区和机构的最有效的手段，智慧养老也是提高养老服务质量、节约服务成本的不二选择。通过智慧居家社区养老平台，服务人员与老人的配比能从1∶5提高到1∶10，企业人力成本显著降低。政府购买倾斜智慧养老服务和产品，是促进三种养老服务融合发展的强劲推动力。南宁市“3+6”的智慧社区养老模式设计值得借鉴。鉴于线上网络建设的复杂性，社区可优先发展智能养老用品的租赁服务。   

（十一）社区和机构积极搭建互助养老平台

互助养老包括老年人内部互助、代际互助和社会互助等多种形式。老年人群体内部互助养老也并不意味着互助体内部的绝对自给自足，还是会需要外部的一些服务，相当于养老小团体团购服务。社区互助养老是社区和居家养老多元化形式中的一种趋势性存在，通过这种相对新型的养老模式，也能促进居家、社区和机构养老的融合发展。  

（十二）加强养老服务融合发展制度建设

目前，强调居家社区机构融合发展还只是停留在一句话表述的倡导，相关立法还未见到，政策也鲜有，制度建设与这一事项的重要性不匹配，还需要一系列的制度体系进行落实。应总结地方立法经验，结合养老服务融合发展中面临的困境，提出养老服务立法的基本原则，融合发展养老服务应当解决的关键问题，规范化法定化政策导向和需要开展的工作项目与程序。

祁雪瑞  河南省社会科学院研究员