峥嵘十年｜失能老人谁来管？长护险新政拓围织牢养老安全网-太平洋养老网

如何让失能老人尊严养老？长期护理保险正在全国织起兜底保护网。从2012年青岛一地率先试点，到2016年上海、重庆等15城带头“探路”，再到2020年其他“空白”省份14城入列扩围，10年来，被称为社保“第六险”的“长期护理保险”正在全国加速铺开。北京市、重庆市、徐州市等地已明确，今年起将长期护理保险试点范围扩大到全市。长期护理保险（简称“长护险”）是为长期失能人员基本生活照料和医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。在我国人口老龄化不断加深的大背景下，这项创新性的制度设计让更多失能老人过上体面、有尊严的晚年。“这些年我去过不少试点城市调研，各试点城市都在积极探索符合自身实际且各具特色的长护险政策，有的城市是培训专业的护理员上门服务，有的城市是政府出资培训家属，有的城市是向家庭发放现金补贴，各地都在积极尝试形式各异的给付方式。”厦门大学公共卫生学院教授、老龄问题专家方亚在接受澎湃新闻采访时表示，长护险制度的探索与完善，对我国积极应对人口老龄化意义重大。2022年政府工作报告提出，稳步推进长护险制度试点。站在新的历史起点，这项顶层设计正在日趋完善。

迎接老龄化挑战，长护险新政酝酿10年
曾宪丽是上海一家养老服务公司的居家养老护理员，从业4年来，曾宪丽照顾过20多位老人，每周数次为老人上门服务，已陪伴多位老人走过生命的最后几年。曾宪丽曾照顾过一位94岁的阿尔兹海默症老人，受疾病影响，这位老人已不能自理，不认得家人，还时有躁狂表现，时时刻刻离不开人。老人的女儿已年近七旬，照料母亲外，她还要照顾患癌的老伴，曾宪丽每天1小时的上门服务，让她能够在繁劳的日常照料中得以喘息。曾宪丽会帮老人洗头洗澡，还会带老人做手指操，锻炼反应能力。老人的记忆已经大段褪色，但她认得每天陪她看动画片的曾宪丽，叫她“好朋友”。

曾宪丽正在带老人做手指操，锻炼肢体反应。澎湃新闻记者李季图

这样的服务，家属需要支付的费用并不多——这位老人每月的护理费用为2015元，长护险支付90%后，家属每月只用支付201.5元。类似这样的重度失能老人，正是长护险的优先保障对象。长护险是一项创新性的社会保险制度，不同于人们熟知的“五险一金”，长护险有社保“第六险”之称，它的主要功能是为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障，切实减轻家庭的经济负担和照护负担。目前，长护险的主要筹资方式以单位和个人缴费为主，原则上按同比例分担，起步阶段单位缴费可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，有条件的地方探索通过财政等其他筹资渠道。长护险的政策探索始于2012年。当年，山东青岛在全国率先试点长护险制度。及至2016年，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，提出在上海市、重庆市、广州市等全国15个城市开展试点工作，青岛也是国家试点城市之一。2020年9月，在总结前期试点经验的基础上，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步深入推进试点工作，新增北京市石景山区、天津市、云南省昆明市等14地作为试点城市。对于参保对象，上述指导意见指出，试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。随着我国人口老龄化程度不断加深，失能人员中老年人占比不断扩大，他们将成为长护险最大的受益群体。2021年2月，方亚等人在北大核心期刊《中国卫生统计》上发表的一项研究显示，据其预测，我国失能老人总量将由2020年的4375万人迅速增加到2050年的9140万人；与2020年相比，2050年我国轻度、中度和重度失能老年人的增长率分别为108%、104%和120%。“我国是人口大国，人口老龄化呈现出基数大、增速快、渐富快老的特征，因衰老等机能下降造成失能、失智的健康问题突出。同时，作为糖尿病、高血压、心血管疾病等慢性病的高发人群，因病失能的老人也在迅速增长。此外，加上当前‘4-2-1’核心家庭增多，处于夹心层的中年人照护压力会显著加大，老年人面临照护人力和经济的双重负担。”方亚指出，面对这样的人口现状，长护险保障的必要性日益凸显。“对于失能老人来讲，最迫切的就是给他们提供生活照料和医疗护理服务。需要一个制度化的设计，让这些老人过上有尊严的晚年生活。”方亚说。
给现代家庭搭把手，提供“花得起”的居家养老服务
“一人失能，全家失衡。”这是众多失能老人家庭共同面临的现状。“现在人口长寿化的趋势明显，高龄失能化成为大趋势，但我国养老机构供给的数量和质量又远远不够，同时家庭养老功能也在严重弱化。”北京大学人口研究所教授穆光宗在接受澎湃新闻采访时分析到，由于家庭规模小型化、老年空巢化等因素，传统的家庭养老功能正在严重弱化。“这在独生子女家庭尤为突出。”穆光宗解释到，“这主要体现在成年子女在工作和家庭之间、养小与养老之间难以平衡，如果家里有一个失能老人，那么养老的经济成本、心理成本、健康成本、照料成本、时间成本、机会成本等叠加在一起，将会使子女不堪重负。”“还有一个问题是，家庭成员通常缺乏长期照护的医疗常识和心理疏导能力，迫切需要长期照护专业人员来承担相应的服务责任。”方亚指出，家庭照护如果做得不好，很可能会加剧失能老人的痛苦，同时也会增加家庭照护者的心理压力和照顾难度。长护险的制度设计，正是对家庭养老需求的回应。长护险不但能支付一定比例的机构养老费用，更为重要的是，它为多种居家照护选择提供了服务及费用保障。

截至2020年12月，部分长护险试点城市不同服务方式下的支付标准。《长期护理保险经办管理模式及风险防控研究》附图

方亚等人曾对全国15个长护险试点城市进行过分析研究，2022年1月，该研究《长期护理保险经办管理模式及风险防控研究》发表于北大核心期刊《卫生经济研究》。该文重点总结了4个城市的居家护理服务方式：一是向亲属购买服务（编者注：如，向亲属发放亲情照护补贴），长护险基金给付到参保人的个人账户或者亲属；二是由定点机构定期上门提供居家护理，长护险基金给付到定点机构。“各试点城市都在积极探索符合自身实际且各具特色的长护险政策，有的城市是培训专业的护理员上门服务，有的城市是政府出资培训家属，有的城市是向家庭发放现金补贴，各地都在积极尝试形式各异的给付方式。”方亚表示，在近年的走访中，她看到了诸多长护险支付机制下的服务探索，各地家庭有了更多“花得起”的选择。专业的护理员能提供哪些服务？一般而言，从洗澡、排泄护理、肢体训练等基本生活照料，到喂药、鼻饲、压疮伤口换药等常用医疗护理，都是专业护理员需培训并考核的服务内容。以北京试点为例。2022年1月公布的《北京市长期护理保险制度扩大试点实施意见》（征求意见稿）中明确规定，护理服务从业人员应具有相应资质和服务能力，经长期护理保险职业技能培训考核合格后，提供长期护理服务。纸面规范之外，在澎湃新闻走访中，多位居家护理员谈到了更多照料心得：如何给老人洗头才能不辣眼睛、如何让老人接受穿成人纸尿裤，甚至是如何陪老人追忆青春岁月、一起看孙子孙女的成绩和奖状，都是他们保持优质服务的日常。
撑起社会保障网络新纬度
2022年政府工作报告提出，稳步推进长护险制度试点。今年是长护险政策试点的第10年，这项兜底性的养老制度设计，正在撑起新时期我国社会保障网络的新纬度。方亚介绍，对于失能人员，我国本就有一系列兜底性的社会保障制度覆盖，从最初的农村五保供养、城市“三无”人员救济和福利院供养制度，到2016年出台的城乡特困人员救助供养制度，都会提供相应的待遇及保障。“原有的这些兜底性制度设计作用效果是比较显著的，能够保障失能老人的基本生活开支，但是从长远来看，‘打补丁、补漏洞式’的社会救助政策导向，尚不能完全解决日趋严峻的老龄化形势，所以还需要采用社会保险这种制度化的方式来进行风险分担。”方亚称。探索建立长护险制度正是国家应对人口老龄化的重大战略部署和社会保障补短板的重要制度安排。近年来，一系列顶层设计正在加速酝酿。党的十九届五中全会提出，要健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略。2021年11月，《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》印发，提出“稳妥推进长期护理保险制度试点”，“加大探索力度，完善现有试点，积极探索建立适合我国国情的长期护理保险制度。”2022年2月发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》强调，稳步建立长期护理保险制度。在试点过程中，地方探索正不断为顶层设计完善提供经验。据昆明市医保局消息，2022年1月10日，昆明市医保局收到一封特殊的感谢信：国家医疗保障局待遇保障司对昆明市长护险制度试点实施一年来，所取得的实践经验表示肯定，感谢试点工作为国家完善制度顶层设计提供了有力支撑。

国家医保局待遇保障司致昆明市医保局的感谢信。昆明市医保微信公众号图

昆明市是2020年9月“入列”的14个新增国家试点城市之一。2020年12月30日，昆明市启动“长护险”试点工作，先从职工基本医疗保险参保人开始，在不增加企业和个人负担的基础上，通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构，建立了个人、单位、政府三方共担的筹资机制。同时，通过政府购买服务的方式，公开招标确定了四家商业保险公司联合体作为委托经办机构，分四个片区开展“长护险”经办服务工作，提供全流程的经办服务。并参照基本医保基金监管经验，强化“长护险”基金监管工作。截至2021年底，昆明全市189.04万职工医保参保人全部纳入保障范围，年度累计评定10601人，符合待遇享受条件8623人。更多城市的探索步伐不断加速，多地纷纷扩大试点范围。北京市、重庆市、徐州市已明确，今年起将长护险试点范围由局部扩大到全市。乌鲁木齐市则提出，今年起进一步扩大参保对象覆盖面，在保障职工基本医疗保险参保人群的基础上，将城乡居民基本医疗保险参保人群中的重度失能人员纳入保障范围，实现全市医保参保人群全覆盖。
广扩面、补短板，顶层设计正在完善
数据显示，截至2021年底，长护险国家试点城市增至49个、参保超过1.4亿人，累计160万失能群众获益，年人均减负超过1.5万元。多年跟踪研究长护险试点实践后，方亚认为，当前全国的试点工作成效明显，但问题与挑战并存，一方面体现在保障对象的覆盖面上，另一方面体现在失能等级评估标准的科学性上。方亚等人在《长期护理保险经办管理模式及风险防控研究》一文中指出，全国大部分试点城市仅将重度失能人员作为保障对象，只有部分地区有所扩围。如，吉林长春、江苏苏州等地将中、重度失能人员同时纳入保障范围；山东青岛、广东广州、江苏南通等还将失智人员纳入保障范围。“保障范围方面，在制度之初要与统筹地区的经济发展水平相适应，仅纳入重度失能人员比较容易实现，可保障制度实施的可持续性。而有条件的地方，可以综合经济发展水平、资金筹集能力等因素，适时考虑将中度失能人员、失智人员也纳入保障范围’。”方亚这样建议。另外，方亚还指出，失能等级评估标准存在评定内容简单、缺乏客观条目、形式单一等问题。“现在大多数试点城市以《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）作为评定依据，部分试点城市在此基础上探索地方评估标准。但是分级临界点易产生争议，影响失能老人的待遇，带来公平性的问题。”方亚表示，未来对政策框架完善的期望是，制定科学的长期护理需求评估标准，确保失能评估的公正和客观性。也有学者从我国社会保障体系通盘来分析，提出长护险评估可能存在与其他老年人能力评估“打架”的问题。长期关注养老问题的湖南大学金融与统计学院教授张琳在接受澎湃新闻采访时介绍，目前我国对老年人的能力评估主要有三类：民政部门负责的特困供养对象的能力评估，由民政部制定6项评估指标；政府购买服务对象的老年人能力评估，用民政部制定的行业标准（MZ/T039-2013）共22项评估指标；医保等部门实施的长护险，较多试点城市采用的失能评估工具是巴氏量表（即，Barthel指数评定量表），也有数十项指标。“这三种老年人能力评估标准不能互通，也可能会造成资源浪费。”张琳表示，建议出台老年人能力评估国家标准，加强民政、卫健、医保、残联等部门沟通，确保老年人能力评估标准结果互通互认。试点过程中探明的问题也正在顶层设计中不断完善。2022年2月发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出，“制定全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法，明确长期护理保险基本保障项目”，“做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。”在地方，诸多省市已为长护险发展划定方向。《海南省“十四五”医疗保障事业规划》明确，按照国家顶层设计，适时建立长期护理保险框架和制度体系，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。《广东省卫生健康事业发展“十四五”规划》明确，稳步建立长期护理保险制度。《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》则将长护险建设作为重点工作任务，提出到2025年，努力实现居民长期护理保险全覆盖。长护险加固扩围，养老安全网正在织密织牢。