“整合型医养结合”提升养老新动能

自2015年以来，习近平总书记曾在多次重要讲话中提到“新动能”和“新旧动能转换”的概念及重要思想。养老也需要新动能。2000年开始我国已进入老龄化，人口结构中老龄人口比重正逐年加大，老龄人口数量世界第一。随着经济“L型走势”和人口结构向老龄化迁移的趋势，旧的养老经济动能正在失效，对传统养老产业投入的边际效应正在递减，对养老新动能企足而待。在当下应该牢牢的抓住供给侧改革的红利，积极培育养老经济新动能、新业态、新模式。

现行医养结合以实体形式存在于医疗机构或养老机构之中。从目前学界对医养结合的研究视角来看，主要停留在机构层面，向外扩展到社区居家养老模式的研究很少。从现行医养结合问题的解决对策来看也局限于机构养老本身，引入新理念、开辟新路径的不多。经济动能理论是生态经济学中的重要概念，也是分析经济现象的重要工具，还是找到经济问题、解决经济问题的重要方法和手段。养老事业、养老产业存在于我国的经济大生态当中，医养结合是养老事业与养老产业中的重要组成部分，医养结合的现状属于经济现象，医养结合中的问题属于经济问题。但目前学界利用经济动能理论分析解决医养结合问题乃至养老问题的研究很少，通过引入供给侧创新要素实现养老新旧动能转换的策略研究也很少。那么，要想研究明白，就要先厘清现行医养结合存在的问题。

现行医养结合中存在的问题

2016年4月8日，民政部联合国家卫计委印发《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，要求加强宣传指导，减少审批手续，“支持医疗机构设立养老机构”，并对“具有养老服务需求的医疗机构，民政部门应指导其与养老机构建立协作机制”，同时也“支持养老机构设立医疗机构”，但对“不具备条件设置医疗机构的养老机构，卫生计生部门应指导其与周边医疗机构签订合作协议”。这一政策的实施将推进医养结合产业的发展，关键是对未设置医疗部门的养老机构在融合医疗资源上起到了一定的强制作用，使医养结合将成为机构养老的“标配”。但从现状来看，现行医养结合中存在不少问题，归纳起来较为突出的有下面几个。

1、医疗资源与养老资源的结合度不高，结合质量较差，结合成本偏高。“养中医”由于受到养老机构自身条件的限制，使得医疗专业水平相比医院有较大差距，消费水平虽然不高，但提供的服务质量较差。“医中养”所在的医院本身是医疗资源集中的地方，病房和床位都成为竞争资源，供不应求，因而大型公立医院很难开设养老业务。能够开设的多半是一些私立医院，但由于政策、标准方面的缺失，这些的私立医院在医疗方面的专业化水平一般，在养老方面的照护和康复经验、资源都有限，且消费价格并不低。“养合医”是医养资源高度结合的模式，其先决条件就是具备专业化的基础设施建设，这就大幅度地抬高了养老服务的消费门槛，让普通老人望而却步。再者，优秀医生多半都集中在医院，到养老机构工作一般为兼职，出诊时间有限，无法持续为老人提供医疗服务。在养老机构中的全职医生往往专业水平有限。这个层次的老人看病的一般想法都是要找最好的医生，所以很难实现调和。

2、对医养结合的概念认识不够，观念还需打通，政策尚未配套。首先是老人的观念问题，患病老人大都根深蒂固地认为养老机构主要用于养老，生病应该去医院治疗。这无形中造成了医养机构中现有医疗资源的闲置，医疗人才和设备的浪费，增加了养老机构引入医疗资源后的运营成本，影响机构医疗水平的提升；第二是照护从业者和老人子女的观念问题，他们会认为医养结合无非就是“照护老人+治疗疾病”，并未看到老人深层次的“医”“养”需求，当需求超出照护范围就会被打压或忽视，需求无法满足；第三是医生和医护从业者的观念问题，他们认为只有医院才能给老人提供专业的医疗服务，医养结合机构不是正规医疗单位，无需提供与医院同水平的或能够无缝衔接的医护服务。另外，我国的医保政策中并没有护理费等与照护服务相关的险种，而失能老人在医养机构中开销最大的项目就是医护和照护服务所产生的费用。这就给老人造成了沉重的负担。

3、医养结合型人才紧缺，职业发展前景暗淡。医养结合型人才主要指专门面向老年疾病、营养、护理、康复、心理、语音与沟通、管理的综合型人才。在现行医养结合产业中，单就康复护理人才一项就存在较为严重的短缺现象，从年龄结构看20-29岁占87%，30岁以上占13%，这样的人才年龄需求结构在老龄化愈加严重的今天很难保持产业发展的上升趋势，同时也不断推高护理服务的成本。从职称职级看，无职称的占18%，初级职称占72%，中级职称占10%，高级职称几乎没有。而从业者大多是康复治疗师、保健按摩师和中医师，入职后基本没有机会拿到高级职称资质。国家也没有相关医养事业职级评定标准，目前只有医院才能评定高级职称。这些给优秀医疗和康复人才进入医养结合产业造成很大障碍。

如果分开来看，居家和社区养老存在诸多问题，其中最为突出的是供给与需求不匹配，供给无法适应需求的变化，需求侧的疲软使得对旧动能的资源投入失效，无法再产生新的经济动能。要想解决，既不能完全否定和抛弃现有产业，也不能一味追“风口”和过度资本化，而应该通过转型升级使“新旧动能接续转换”。

整合型医养结合

老年人的“健康”需求是多层次、多样化且不断变化的需求。从供给侧来看，服务资源要么是公共的、公平的，要么是市场化的、有序竞争的，服务供给主体是离散的、协调一致的、目标统一的、相互负责的，服务内容是多样化的、定制化的，服务持续时间是长久的、不间断的，不同服务间的衔接是无缝的，服务对象可识别的、信息共享的。如何把这样庞大的、异质的、碎片化的服务资源整合在一起，有序、有效地为需求服务？就需要整合型医养结合。如何发展？就需要居家和社区养老服务的创新和医养结合机构的转型。

1、居家和社区养老服务的创新路径。传统居家和社区服务供给方式是“人找服务”的需求侧“拉动”方式。在全民大健康背景下，依照“以人为本”的服务原则，整合型医养结合服务可以实现“服务找人”或“帮人找服务”的供给侧“推动”方式。这是养老经济的驱动创新，老龄事业的思路创新，养老产业的增长方式创新。

传统社区养老模式是依托社区提供养老服务，老人的生活轨迹主要以社区为中心，治病就医需要自己去医院。在社区级别建立整合型医养结合服务体系，可以归集社区范围的老年娱乐、老年健身、健康教育、预防保健、看护照料、疾病预警、医疗救治、康复护理、走失搜救、养老金融等服务，这其中某些服务是老人自己定制的个性化服务属于养老产业的私有化服务，而有些又是作为背景始终存在的基础性的老龄事业性服务，不管性质如何，服务之间可以做到无缝衔接。对于最为关注的医疗和应急资源，社区级整合可以对急诊老人进行预护理，并通过历史数据分析和资源搜索、推荐，锁定最为匹配的医疗资源，然后把案例转接到更高级别的整合系统处理。社区级整合度的搭建难度相对较为简单，基础设施覆盖社区，软件平台面向本社区应用，因地制宜，有自己的特色。

传统居家养老是占比最大也是组织最为松散的老龄生活方式，与过去“以疾病治疗为中心”不同，现在更需要建立“以健康促进为中心”的养老社会环境，重视居家养老的健康需求是实现“健康老龄化”最为重要的着力点。搭建社区以上级整合度的医养结合服务体系，是在更大范围和更高层次上归集养老与健康资源，在更大的地域上覆盖不同社区的和社区之外的老人，在更多场景中监护老人更加多样的活动轨迹，在更加复杂的情况下能够做出准确的决策。微观能着眼某个老人，宏观能够放眼整个城市乃至城际的供需。让资源配置的深度和广度达到最大化，让服务对接的精准度和效率达到最大化，让服务质量和需求契合度达到最优化，让服务内容丰富程度和服务满意度达到最优化，让服务成本和资源浪费达到最小化。社区以上级整合度并未抛弃社区，而是把各个社区、社区之外的资源，社区之外的老人，区域性地归集在一起。再把各个区域、区域外资源再归集，最终形成广域联动的整合体系，层次鲜明，组织有序，分层管理，职责明确，服务衔接平滑，运作方式呈现松耦合状态，服务模块呈切片化供给。该体系的构建难度大，基础设施在原有水平上的扩充项目多，软件平台数量众多。

2、医养结合机构的转型路径。机构级整合型医养结合服务在医养机构中整合了健康、照护、医疗资源。机构老人生活区域集中，生活轨迹相对单一，医疗照护资源相比其他模式又更为丰富。但从进入医疗机构开始，由于机构管理和治疗康复的需要，老人的健康管理权就交由了机构和看护员负债。这对老人来说有利有弊，利是交由科学化的管理有利于疾病的治疗康复，但另一方面一味的放弃自我管理意识，会让老人越来越依赖外界的看护。时代在发展，技术在进步，人的观念也应提升。从“以健康促进为中心”看，只要能够找到科学依据，应该鼓励老人逐步收复自我管理权，渐进式地恢复自我支持、自我照料的能力，最终走出机构，融入更大的整合医养体系中去。这种弹性的机构级整合管理方式，不失为向老人提供了一种尊严式的“健康老龄化”方略。但关键在于整合医养系统应该具备：一是找到这样的科学依据和给出专家意见的能力；二是承载已经交还自主管理权的老人由于状况不稳定而回退到之前状态的平滑服务接管能力；三是老人状态恶化时的突发响应能力；四是老人走出机构融入更大整合医养体系的服务对接能力。

从产业的背景看机构级整合型医养结合是对传统养老机构、医养机构产业的转换升级。从旧动能的过剩、矛盾状态，转变为具备高度融合的医养服务能力和全面健康管理能力的新产业、新动能。从老人生命全周期看，机构级整合是社区级整合和社区以上级整合的末端，三种整合度，在服务宗旨上是统一的，服务评估体系是标准的，只要各个环节的整合服务是完整、持续、全面、对接平滑的，老人无论出于生命周期的哪个阶段，得到的服务都是科学的、合理的、有尊严的、迈向健康的。因此老人自己和社会对于养老机构不应该抱有偏见，应该转变态度和观念。

机构护理人才是对老人健康管理进行介入和干预的一线人才，除此之外，在更广阔的视野中，老人健康介入者和干预者还包括智能化的机器设备。设备的优势是可以节约成本，持续不间断，缺点是缺少了人文关怀和社会性交流。但随着技术的进步，机构护理人才缺口并不会扩大，相反会缩小，而一线人才也将与一线机器配合得更好。但此时的一线人才应该具备更加专业的照护技术、更加全面的康复知识、更加优秀的职业道德和更加深远的照护理念。

“健康老龄化”是“健康中国”战略的重要组成部分。建立“整合型医养结合”体系，满足老年健康需求，提升养老事业水平，促进养老产业新旧动能转换，将是应对人口老龄化的重要任务。