中国医养结合模式的创新与实践：西湖模式

一、医养结合的需求与必要性

当前，我国人口老龄化的快速推进不仅给社会和家庭带来沉重的养老负担，也对社会医疗水平和服务提出了更高的要求。我国老年人口基数大、增长快、高龄化趋势显著，加之家庭人口结构改变，人口流动性大，使得老年照护需求和医疗服务需求明显提升，尤其是亚急性期患者、终末期患者、呼吸照护需求患者为数众多。国家统计局数据显示，2018年年底，我国 60 岁及以上老年人口高达 24 949 万人，占总人口的 17.9%。而截至 2018 年底，全国养老服务机构仅有近 3 万个，养老服务床位仅 746.4 万张，远远不能满足现有老年人的需求。今年 4 月，国务院办公厅印发的《关于推进养老服务发展的意见》指出，促进养老服务高质量发展，包括提升医养结合服务能力，推动居家、社区和机构养老融合发展[1]。2017 年 WHO 发布了《社区老年人整合照护指南》、《社区老年整合照护评估与干预路径》等指导性文件[2]。积极探索适合我国国情的医养结合模式，对于促进全社会健康老龄化有着深远的意义。

二、国内医养结合模式的现状

目前，我国医养结合模式主要有以下几类：一是养老机构内设医疗机构；二是医院内设养老机构；三是养老机构与医疗机构携手建立医养协作联盟；四是医疗机构向养老和医疗服务结合方向转型；五是社区居家养老服务机构与医疗机构建立合作机制等[3]。这些模式各有优势与不足，仍需广大老年医养机构建设者、老年医学工作者在实践中不断探索创新。

近年来，浙江医院结合 60 余年的老年医学专业工作经验，不断探索践行以综合性医院为支撑的医养结合模式，取得了较好的成效[4]。在当地政府的大力支持和浙江医院老年医学高水平医联体平台背景下，本院创新设计“西湖模式”，形成了大城市中三甲医院与社区医院结合的特色老年医养结合模式，并进行了初步探索实践，期待为老年医养结合模式的创新提供新的样板。

三、“西湖模式”的特色与内涵

（一）病房进社区：“西湖模式”是在浙江医院与杭州市西湖区政府签订协议的基础上，将医疗照护病房设置在西湖区中西医结合医院。病房运行由浙江医院托管，以便于在在家门口的社区医院就诊能获得三甲医院的医疗服务。病房的定位是老年患者中长期照护。病房的设置具有中长期照护医疗的特点，按需设置特色病房：为有亚急性期医疗需求的患者，设置急性后期照护病房；针对气管插管、气管切开的长期应用呼吸机脱机困难患者，设立呼吸照护病房；对于疾病终末期患者，设有安宁缓和医疗病房等。同时，在杭州市社区医疗服务网络基础上，病房医生与社区卫生服务中心签约医生对接，为出院后仍有医疗需求的居家患者设置“家庭病床”，开展上门服务，实现患者从医院到社区居家的顺利过渡。

西湖区中西医结合医院（“西湖模式”病房）地处杭州市西湖区三墩镇， 2018 年底户籍人口共计 12.9 万，其中 60 岁及以上人口 17 744（占13.75%）。该地区进入社区慢性病管理的高血压病患者共 9 472 例，糖尿病患者共 2 705 例。自 2018 年3 月本医疗照护病房运营以来，共收治患者 950 余人次，其中 60 岁及以上 890 例（60 ～ 69 岁 94 例，70 ～ 79 岁 192 例，80 ～ 89 岁 518 例，90 岁以上 86例），平均年龄 80.1 岁，平均住院天数 17.6 d，平均住院费用 14 601.21 元，住院费用自付比例 5% ～ 10%。从住院患者年龄分布可以看出，年龄越高的老年人对社区内医疗的需求越高，因此在社区医院开设医疗照护病房，可使周边老年人就医便捷度和就医诊疗水平显著提升，同时还能节省医疗支出。

（二）“基层首诊，双向转诊，上下联动”：“西湖模式”采取“基层首诊，双向转诊，上下联动”的 分级诊疗模式。基层社区门诊就诊的患者可以按需入住医疗照护病房，病情需要时可顺利转诊至三级医院，亚急性期又可以回到医疗照护病房得到急性后期的治疗，病情稳定时出院回家，在家中仍能便利地获取社区签约医生的帮助。这一模式使得患者在疾病全程都能得到优质的医疗照护，有利于医疗资源的合理配置和优化利用。

（三）多学科整合式医疗团队：医疗照护病房工作以老年医学和全科医学专业医生为主导，重点围绕疾病诊治、功能状态评估与维持、终末期患者安宁缓和医疗、整合医疗等方面开展工作。同时还有中医、针灸等传统特色医疗融入其中。此外，还引进我国台湾地区的呼吸照护专家参与呼吸招呼病房的建设。护理人员拥有老年医学、心脏康复等专业护理医学背景。医疗照护病房始终秉持以患者为中心的理念，为其提供连续性的医疗照护。

（四）连续性医疗照护：“西湖模式”践行整体医疗、连续性照护的理念，应用出院准备服务技术（连续性医疗服务的核心技术）提高医疗服务质量，方便患者实现从医院到社区，再从社区回归家庭的顺利过渡。医疗照护病房对入院患者进行出院准备评估，筛选出高风险患者，在患者出院前后提供出院准备服务，设立出院准备服务工作程序，内容包括：①患者综合评估（入院后、出院前、出院后的追踪）；②多学科团队参与出院准备计划制定；③与患者及家属充分沟通，提升住院期间医护质量；并进行健康教育、照护者培训，指导出院后需要的自我照护知识与技能；④与社区卫生中心签约医生合作完成无缝交接，使社区医疗向居家照护延伸。

四、初步成效

创新严谨的设计、踏实的付出，换来“西湖模式”实践以来接踵而至的丰硕收获。①患者和家属的好评是最珍贵的价值体现：医疗照护病房的患者和（或）家属，出院后多与主管医护人员保持着良好的联系，常有患者家属送来表扬信、锦旗，曾经就诊过的患者遇到问题总是第一时间想到并联系医疗照护病房。②社会各界的重视是进步的动力：浙江省政府领导对“西湖模式”给予了高度好评。浙江在线、浙江老年报、杭州日报、青年时报、都市快报、浙青网、杭州网等媒体纷纷对“西湖模式”作了专题报道。③专业领域的赞扬是最重要的认可：中华医学会老年医学分会第八届主任委员李小鹰教授专门撰文《勇做老年医养结合模式的开拓者——为医养结合西湖模式点赞》，对“西湖模式”作了点评[5]。另外，全国各地医养结合和社区医疗领域的同道们也纷纷来访交流。

五、展望

当下，“西湖模式”刚刚扬帆起航，其内涵和外延还在不断充实。出院准备服务内容正在升级：在出院准备计划的制定过程中开展跨学科病例讨论，帮助患者获得最优化的出院准备服务。连续性照护体系更趋完善：不久前国家卫健委确定了 5 个“互联网 + 护理服务”试点省份[6]，浙江省位列其中，居家护理服务是该项试点的主要内容之一，患者可以通过“线上申请、线下服务”预约护理人员上门服务。这就对社区站点医务人员提出了更高的要求。由于西湖模式建立了良好的社区辐射网，社区站点的医务人员可以在此平台接受到来自综合性医院的优质专业培训。2019 年 5 月，浙江医院又与富春江集团富阳曜阳老年医院签约合作，使西湖模式的外延得到了新的扩展。今后，期待中长期照护医疗保险制度更为完善，医养结合相关法规更加健全。“西湖模式”将迎着国家大力扶持医养结合工作的曙光，乘风破浪，砥砺前行，为探索我国老年医养结合新模式贡献力量。