养老机构如何实现“医养结合”？

历次国家卫生服务调查的数据都显示，我国老年人的失能发生率和慢病患病率随着年龄增长而迅速增加。就失能而言，按照世界卫生组织宽口径的失能判定标准，我国失能老年人口快速增长。2010年失能老年人口约有3000万，预计到2020年将达到近4200万，2030年将超过6000万，到2050年将进一步增长到9750万，年均增长2.9%。就慢病而言，预计到2020年，老年人慢病病例将超过1.5亿，2030年将近2.2亿，2050年将近3亿，年均增长率2.5%。伴随老龄化和疾病谱的转变，老年人“养”和“医”需求的叠加趋势越来越明显。

2015年，《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号）医养结合已纳入健康中国、国家老龄事业发展、医药卫生体制改革、健康老龄化等国家战略和重要规划。

养老机构的四种医养结合模式：

一是毗邻建设，即医疗机构与养老机构统一规划，统一建设，如养老机构紧邻街道社区卫生服务中心或医院，居家养老服务照料中心与村（社区）卫生服务中心、服务站点毗邻建设。

这种模式主要适用于增量的新建机构。但从主管方的角度看，由于部门职能的局限，民政部门、卫生健康部门在规划、审批、建设养老机构和医疗结构时都难以就对方的相关业务做出明确要求和衔接性规定，因此也无法实现养老机构与医疗机构在空间布局上的有机融合和无缝监管。

二是机构对接，即通过协议合作、转诊合作、对口支援、合作共建、建立医疗养老联合体、远程医疗等多种形式，实现医疗机构与养老机构的业务对接和服务融合。

根据《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，这种模式是目前最多的形态，在一定程度上实现了养老机构和医疗机构的资源共享。但由于执业医护人员数量少，服务对象多，诊疗任务重，出诊成本高，报酬低，缺乏出诊积极性，制约了属地社区卫生服务机构和养老机构的协议合作。

三是内设机构，即养老机构内设医疗机构，医疗机构开设长期护理床位或开设护理型养老机构。

1）门槛放宽，根据原国家卫生计生委办公厅《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》（国卫办医发〔2017〕38号）要求，取消行政审批，实行备案管理。

养老机构内设立医疗机构。申办人应当向所在地的县级卫生健康行政部门备案；对申请二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”；申请三级医疗机构的，依法核发《设置医疗机构批准书》并发放《医疗机构执业许可证》。

医疗机构设立养老机构。不再实施养老机构设立许可，实行备案管理，公立医疗机构和社会力量举办的非营利性和营利性医疗机构申请设立养老机构的变更登记申请和增加业务范围职能等。

具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构的，不需另行设立新的法人，不需另行法人登记。

2）对于医院，提高了床位周转率以及医院的经济效益和社会效益；将部分资源闲置的综合医院进行结构和功能调整。对于老年人，能随时进行病情的监测，遇到病情复发或其他紧急情况能得到及时救治。但是一些养老机构的内设医疗机构尽管已经拿到卫生部门核发的《医疗机构执业许可证》，但仍未达到更为严格的申请医保定点医疗机构的条件，未能纳入医保定点，由此导致入住老年人的就医费用无法报销。养老机构内设医疗机构聘用的医护人员，在科研立项、继续教育、在职培训、职称评定等方面无法享受与医院医护人员同等的待遇，导致许多医护人员不愿意到养老机构工作。

四是纳入定点。这是试点长期护理保险地区出现的一种比较特殊的机构对接模式，主要做法是将符合条件的养老机构纳入长期护理保险定点机构，接收医疗机构内转移的需要长期照护的失能半失能老年人入住。

这里可以参考广州市长期护理保险实行办法。根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）和《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》（穗府办函〔2017〕67号），广州市出台了《广州市长期护理保险试行办法》，设立长护定点机构，为长护享受人员提供《广州市长期护理保险医疗护理服务项目》所列的医疗护理服务，由市医疗保险经办机构按照本市基本医疗服务价格与长护定点机构进行护理保险基金结算。

目前，其他地方政府对民办养老机构的建设和运营给予一定的建设补贴和运营补贴，为扶持民办医院的发展，给予其一定的床位补贴。但对于具有医疗资质的养老机构却没有给予相应的补贴。

不管哪一种模式，医养结合都重在服务体系的融合构建，而支持服务体系建设的最核心要素是资金保障。资金保障则离不开两项关键制度——医保制度和长期照护保障制度——的完善和支持。医养结合关键是要实现对医疗资源和养老资源的有机整合和高效利用，使原来条块分割的两类资源形成打通使用，实现服务的融合发展，为老年人提供整合、连续、一体化的服务。