重磅||如何走通医养结合之路？|深刻分析

我国人口老龄化程度日益加剧，医养结合是颇具中国特色的概念，根植于老年群体日益增长的整合性健康养老服务需求，以及医疗卫生服务和养老服务体系相对独立运行的现实。如何将“医+养”结合理念贯穿于日渐突出的养老服务需求之中？如何解决老有所养、老有所医的问题？

近年来在国家政策的引导和扶持下，医养结合广泛试点，成效显著，但是也存在一些亟待解决的理论认识误区和实践操作偏差。为积极稳妥推进医养结合，须澄清误区，及时纠偏，同时也须抓住核心关键，精准施策。

医养结合亟待破解的难题：认识误区与实践偏差

医养结合类似一些发达国家的“整合照料”概念，属于我国原创性概念。作为新生概念和仍处于试点探索期的工作实践，医养结合在理论认识和具体实践中存在一些亟须澄清的认识误区和亟待纠正的实践偏差。

（一）医与养的边界须厘清

对公共政策的讨论需要有共同的语境，必须在核心概念的基本内涵和外延上达成一致，否则很难达成共识并形成清晰的工作思路。目前在医养结合公共政策的研究和讨论中，各界对“医的边界”和“养的边界”认识各异，远未达成共识。

首先是“医”的内涵和外延在不断拓展。

生物-心理-社会医学模式已取代了生物医学模式。以该模式来划分，人的健康也有生理、心理、社会三个维度，从而超越了“医疗中心主义”的健康观。目前国家按照大卫生、大健康的理念，实施了健康中国战略。

在此背景下，由“医”向“康”转变成为必然。一些地方据此在“医养结合”的基础上提出了“康养结合”。

其次是“养”的内涵和外延极具弹性。

不同于“医”的概念，“养”的概念既具有功能特性，也具有人群特性。在当前的老龄政策语境中，即使老年人的养老需求也有大、中、小三个层次的划分。

最宽泛意义上的“养”，对应于老年人所有需求的“颐养天年”的“养”，近似于“六个老有”。

中观层次的“养”，对应于“养老服务”，近似于《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）中对“养老服务”的界定。该概念的边界基本等同于“为老服务”，把老年健康服务作为“养老服务”的一个子领域。

狭义的“养”，对应于“照护服务”，近似于《国务院办公厅转发全国老龄办等部门关于加快发展养老服务业的意见》（国办发〔2006〕6号）中“养老服务”的概念，即为老年人提供的生活照料和护理服务。在当时的语境中，护理服务是指区别于医疗护理的“社会性护理”。

从以上分析可以看出，“医”与“养”的内涵和外延都有各自不同的层次划分。各界关于医养结合的公共政策研究和讨论，在很多语境下选取了不同层次的内涵和外延，客观上形成了各方自说自话的局面，造成了认识上的差异和不必要的争论。

当前可以明确的是：从需求侧来看，既是“医”与“养”的结合，必然是同一层次“需求”的结合。这里的“医”不应该包含“养”，而“养”也不应该包含“医”，否则只提其中一个概念即可，无须再画蛇添足提出具有包含关系的两个概念。当然，从供给侧来看，提供医养结合服务的主体，

可以是并行的主体，如联合提供服务、具有平等关系的养老机构与医疗机构；

可以是具有内含关系或嵌入关系的主体，如养老机构内设医疗机构；

也可以是同一主体，比如包括养老护理员、社会工作师的家庭医生签约团队，甚至是同时提供医疗性护理、社会性护理和生活照料服务的同一“新型职业人员”。

（二）关键制度须完善

医养结合重在服务体系的融合构建，而支持服务体系建设的最核心要素是资金保障。无论是服务提供方的积极鞭策，还是需求方的有效需求培育，以及供给与需求的精准匹配，都离不开两项关键制度——医保制度和长期照护保障制度——的完善和支持。

从医保制度来看，主要问题在于支付方式以疾病急性期为主，缺少对疾病稳定期、康复期支付标准的制定，也缺少对疾病不同时期、不同服务需求的评估，从而造成医养结合中“医学护理”与“社会护理”、“医学康复”与“社会康复”的范畴和界限不清楚。这客观导致部分地方的医保在购买服务时，要么出现支付范围过泛的不合理支付，从而给医保制度的可持续运行带来较大压力，要么出现标准过窄的补充不足现象，从而使患者的合理医学护理和康复需求得不到满足。

从发达国家的经验看，长期照护保障制度的建立是实现整合照料的关键。对我国而言，建立相对独立于医保的长期照护保障制度，是实现医养结合的关键。目前部分地方已经在开展制度试点并取得了一些成效，但这些试点都不同程度地存在一些亟待解决的问题，如制度目标定位不准、购买服务的边界不清晰、筹资不具备可持续性、评估标准缺少客观有效性等。在国家层面，该项制度的缺失，使医养结合工作的推进缺乏最有力的顶层制度保障。

（三）医养结合问题须找准

当前无论理论研究者、政策制定者还是实务工作者，都围绕医养结合存在的问题进行了诸多研究和探索，其中所列举的问题清单很多，然而很多时候我们对这些问题的讨论都过于泛化，并没有聚焦在医养“结合的问题”上。

有些问题并不是“医”和“养”特有的问题，而是包括医疗、养老、教育、文化、体育、科技等社会事业普遍遇到的问题。这些问题需要通过整个社会事业发展的顶层设计完善来解决。比如，营利组织和非营利组织之间的扶持政策差异问题，非营利组织的融资难、获取土地难，以及利润不能分红等问题。

有些问题属于“医”特有的问题，比如：医保支付方式不完善，异地就医结算不方便，存在不合理支付的“套保”现象；医疗机构缺乏功能细分，老年病科以及护理院、康复医院等接续性医疗机构不足；基层医疗卫生机构绩效考核制度不完善，医护人员对上门出诊和设立家庭病床的积极性不高，上门诊疗容易出现误诊和纠纷隐患等等。

有些问题是“养”特有的问题，比如：此前养老机构消防不达标，获得许可难；公办养老机构职能定位不准确，挤压市场空间；养老服务行业的平均利润率低，护理员队伍素质不高，流失率大；居家社区养老服务设施不完善，服务覆盖率低等等。

有些问题是“医”和“养”共同面临的问题，比如：服务总量供给不足；服务资源在城乡、区域之间分布不均衡；高素质的康复、护理人才短缺；基层特别是农村地区服务能力不足等等。

以上问题在当前关于医养结合的学术研究和政策研究中都有所涉及。但是，如果把以上问题都排除在问题清单之外，那么聚焦在医养结合领域特有的问题是什么？或者换个角度思考，以上问题都能够得到妥善解决，在医疗卫生服务体系和养老服务体系都发展得很成熟、很完备的情况下，是否这两种服务体系和资源就可以自行实现融合发展，是否就不存在“医养结合”问题？对于这些疑问，目前我们还没有研究得特别清楚。当前关于“医养结合”是个伪命题的观点，也正是基于此种思考。

（四）医养结合的误区须规避

目前各地医养结合试点的积极性比较高，试点模式也多种多样，其成效是显著的，但仍须警惕和防范以下几种倾向，并及时纠偏。

１．警惕和防范注重医养结合的实体机构建设，忽视医养合作机制建设的倾向。

医养结合关键是要实现对医疗资源和养老资源的有机整合和高效利用，使原来条块分割的两类资源形成打通使用、一体化服务的机制。实体机构建设和合作机制建设都是“手段”，都是为了实现服务的融合发展，为老年人提供整合、连续、一体化的服务。

但是从成本收益的角度看，显然，盘活存量资源的合作机制建设比侧重增量资源的实体机构建设的“投入产出比”更高。在实践中，具体到医养结合实体机构建设层面，还需要警惕两种现象：

一是部分医疗机构办养老机构，主动给自己“加负”，把养老机构办成“第二住院部”，出现“以‘养’养医”的现象；

二是部分养老机构办医疗机构，出现各类套取医保行为，发展为“以医养老”的现象。

这两种现象都必然导致医保基金支付风险骤升。

２．警惕和防范注重高端服务提供，忽视基本服务需求保障的倾向

医养结合同样存在公益性的事业和营利性的产业之分。

医养结合的初衷是为老年人提供普遍、可及、负担得起的公益性服务，而不是局限于满足少数高收入群体的个性化服务需求。但是，近年来随着大健康产业的兴起和房地产产业的转型，大量的房地产企业、央企、险企凭借资本优势进入医养结合产业，实行跨界融合发展，此举在给产业发展注入活力的同时，也给作为医养结合事业发展主体的民非性质的传统机构带来较大冲击。在此过程中，不排除一些短期投机性资本恶意竞争搅局市场秩序。

推进医养结合应注重公益性，并兼顾商业性，应引导增量资源优先发展公益性、普惠性的医养结合服务，对各路资本盲目进入医养结合产业加以引导，对投机资本的短期行为予以防范。

３．警惕和防范注重机构层面的医养结合，忽视居家社区层面的医养结合的倾向

现有医养结合模式，无论是养老机构内设医疗机构，医疗机构内设养老床位，还是养老机构与医疗机构之间开展各种形式的合作，都属于单一的“机构结合”模式，满足的是小众老年人的医养结合需求。

由于“机构结合”模式操作简便，短期内成效显而易见，因此也成为各地试点工作的主导模式。但是我国老年人的生活空间布局是典型的“金字塔”结构，塔底（居家养老）极宽、塔身（社区养老）较窄、塔尖（机构养老）极小。绝大部分老年人都是生活在家庭和社区，无论是从服务的可及性和便利性，还是从服务的受益面来看，都应该将医养结合的重点置于居家社区层面，满足大众老年人的医养结合需求。此外，从降低成本的角度来看，也需要防范将医养结合发展成高成本的“住院模式”。

４．警惕和防范过于依赖医保制度，忽视长期照护保险制度建设的倾向

从一些发达国家的经验来看，长期照护保险与医疗保险的分工是明确的。就是为了解决医保制度的财务不可持续问题，将原有医保制度支付的部分康复、护理服务划归社会服务性质的康复、护理服务，由相对独立于医保的长期照护保险来支付，从而达到降低服务成本的目的。

当前，一些地方在推进医养结合试点时，将医院的部分康复、护理服务转移到医养结合结构，以医保资金来支付服务成本，或者建立依附于医保制度的长期医疗护理保险制度来支付这部分服务成本。这种做法本质上仍然是“以医养老”的思路，最终必然的结果是进一步加大医保的支付负担。

就制度建设而言，医保资金应该有自己明确的使用范围和支出规定，支付范围过大必然不可持续。长期照护保险制度应该相对独立于医保制度，而不是发展成为长期医疗护理保障制度，成为变相的“第二医疗保险”。

破解医养结合难题的关键点

党的十九大做出了推进医养结合的战略部署。今后一个时期，推进医养结合工作要解决的问题很多，比如政策制度的完善、工作机制的健全、人才队伍的建设、相关标准和规范的制定、评估机制的建立、服务监管能力的提升等。面对千头万绪的问题，需要抓住核心关键，精准施策，否则必然事倍功半。

（一）清晰界定“医”“养”边界

作为老龄事业发展的引领，“大卫生”“大健康”“大老龄”“大养老”等理念本身是正确的；但医养结合要落地，其公共政策讨论的语境必然要具体化、清晰化，不能过于宽泛。

当前学界对医养结合模式的理解主要有两种观点：

第一种观点认为，医养结合模式是医疗服务与养老服务之间的平等融合；

第二种观点认为，医养结合模式是指在基本养老服务网的基础上，着重强调老年人的医疗健康服务。

笔者倾向于第一种观点，也比较认同“整合照料”的概念。即医是医，养是养，一定要让专业的人做专业的事情。“医”和“养”作为两套服务体系，首先要有结构分化和功能分化，在解决各自问题并获得充分发展的基础上，通过不同结构之间的功能耦合，实现“优势互补”“整体大于部分之和”的有机整合。

具体而言：在医养结合的语境下，要缩小“养”的边界，将“养”限定为社会服务性质的“照护”，即老年人的生活照料，以及社会服务性质的康复与护理；而医学性质的康复和护理，应将其纳入“医”的范畴。

（二）明确划分医养服务节点

目前无论是医疗服务还是养老服务，都强调连续性和整合性，都在拓展各自的业务边界。在此背景下，划分医养服务节点的操作性界定就比较重要。参照相关国家的经验和我国各地试点的情况，建议划分如下：

疾病发生期6个月以前的服务，即疾病高度急性期、急性期、亚急性期、稳定期以及护理型恢复期的服务，属于“医”的范畴，相关费用由医保支付；

疾病发生6个月以后提供的服务，即生活照料、社会服务性质的康复、护理等服务，属于“养”的范畴，这类服务时间长，对专业性医疗技术的依赖程度低，相关费用由长期照护保障制度支付。

（三）完善制度和标准

在制度层面，一是根据疾病分期制定相应的医疗保险支付制度，支付内容应当划分为急性期医疗支付和非急性期医疗支付。非急性期医疗支付主要解决医疗性护理服务和康复服务的费用。

二是采取社会保险筹资模式，建立独立于医保制度的长期照护保障制度，明确一些制度建设的基本原则——例如：筹资方面，要强化个人缴费责任，以收定支，略有结余；保障标准方面，要坚持低水平起步，保障基本需要的满足；支出方面，要严格控制支付，按照床日或者年月定额打包付费等等。

在标准层面，关键是建立全国统一并且卫生健康、民政、医保等部门共同认可的能力评估标准以及医养服务需求评估标准，准确划分医疗服务需求和养老服务需求类型；同时要制定清晰的养老服务清单，明确哪些服务属于“养”，从而将其纳入长期照护保障制度的支付范围。

（四）把握好战略方向

推进医养结合，在抓住以上关键环节的同时，还需要回归初心，始终对焦最终目的，确保医养结合工作沿着正确的方向推进。简而言之，就是要真正树立以老年人需求为中心的理念，按照实施全生命周期的健康老龄化战略的要求，以及老年人由健康到患病、失能失智状态的转移规律，建立起各个环节有机衔接的整合型健康养老服务体系。

这一服务体系应当包括保健—预防—疾病急性期治疗—疾病慢性期治疗（医疗性康复与护理）—长期照护（生活照料、社会性康复与护理）—安宁疗护等六个环节。

在这一健康养老服务体系的框架下推进医养结合，方可走出各种认识误区和实践误区，避免方向性失误。