应优先把基层医疗扶上互联网

国家卫生健康委发布《互联网医院管理办法（试行）》、《互联网诊疗管理办法（试行）》之后，各地积极响应推进。今年4月，广东省公布了首批22家获得互联网牌照的医院，这些医院都是三级医院。我目前所掌握的信息是，全国大约有13个省发出了互联网医院的牌照，其中获得牌照的绝大部分是三级医院，极少数是二级医院，没有看到一级医院或社区卫生服务中心、乡镇卫生院。这和我的预料是一致的，但与我的期望是不一致的。因为我期望拿到牌照的医疗机构中有基层医疗卫生机构的身影，希望“互联网+医院”与“互联网+基层医疗机构”同步。

基层医疗机构在医疗服务中发挥了重要作用，2018年我国卫生健康事业发展统计公报显示：2018年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达83.1亿人次，其中医院35.8亿人次（占43.1％），基层医疗卫生机构44.1亿人次（占53.1％）。基层医疗卫生机构包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院、诊所和医务室、村卫生室等，他们提供的门急诊服务占了总量的一半还多，不应该在“互联网+”的热潮中被冷落。

“互联网+医疗”的内容很广泛，基于互联网技术提供的与医疗相关的各类服务都应包含其中，比如网上预约挂号、医疗费用在线支付、手机查询检查检验结果、在线咨询、远程心电监护等。同样，所谓的“互联网+基层医疗”也内容丰富，但我在此仅讨论“国家卫生健康委有关互联网医院、互联网诊疗的新政策出台后，基层医疗机构的医生对慢性病、常见病的复诊病人在线问诊开处方”这件事情上，因为在我看来这很重要，但受重视的程度却不够。其实，相比于医院的信息化，基层医疗机构的信息化整体都重视不够，“互联网+”是当前形势下有代表性的一个方面。

为什么要重视“互联网+基层医疗”？

首先，“互联网+基层医疗”有刚性需求。比如，我是高血压患者，每月药用完了就得到社区卫生服务站去开药，往往不得不请假半天专门跑一趟。那时我往往会想：如果手机上能够和社区医生连线告诉他我的情况，社区医生开出电子处方，药能快递到家，那该多方便呀。我一年去医院的次数不多，但一年去十来次社区卫生服务站基本是铁打不动的。相信像我这样——年龄不算太大、熟练使用互联网、有慢性病、工作节奏比较快的人不在少数，他们应该与我一样期望“互联网+基层医疗”。

再比如，房山区浦洼乡位于北京西南部，辖8个村民委员会、35个自然村。其中，鱼斗泉村是属于北京最西的一个村，这个村距离浦洼乡社区卫生服务中心30多公里，每天只有一班公交车进出，开车需要一个多小时。为了给生活在鱼斗泉村这种偏远地区的村民提供医疗服务，浦洼乡的社区卫生服务中心安排了下村巡诊，给村民送医送药报销药费。但由于社区卫生中心服务中心人手少，辖区内偏远的村多，社区卫生服务中心的人跑不过来，下村的频率并不高。当地有医疗服务需求的村民大多以慢性病、常见病为主，所以如果有“互联网+基层医疗”，村民看病难的状况就可以得到一定程度的缓解。这种情况在我国还是比较普遍的。

其次是推进分级诊疗的需要。了解我国医改政策的都知道，在2016年的全国卫生与健康大会上，国家把分级诊疗制度建设放在了需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。2014年，习总书记在江苏某地的乡镇卫生院和社区卫生服务中心调研时强调，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵的问题。

分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，提供不同类（级）别诊疗服务的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和有序转诊。我认为，基层首诊是分级诊疗的核心，基层首诊就是全科医生发挥健康守门人作用，提供首诊并解决大部分的健康问题，解决不了的提供双向转诊服务。

为什么分级诊疗如此重要？因为好的分级诊疗有助于卫生服务在公平性、可及性以及质量、效率等方面都取得较好的成绩。

一些数据还是挺有说服力的：（1）英国，全科医生解决了英国居民90%的就医需求，而消耗的医疗费用仅占NHS经费的8%-10%；（2）荷兰，病人96%的问题通过全科服务解决，仅4%患者转诊；（3）澳大利亚，80% 的患者能在全科医生的诊所得到较好的医疗服务，仅有20% 的患者被转诊到上级医疗机构。而且，这些国家的卫生服务成效都不错。

国家卫生健康委主任马晓伟甚至提出：分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。可见分级诊疗之重要。因此，在推进“互联网+”的过程中，“互联网+基层医疗”也应同步谋划推动。

不能同步推进“互联网+基层医疗”可能带来的问题

首先是百姓的需求得不到满足。常见病、慢性病是基层医疗的主要工作内容，这也和“互联网+医疗”相关文件规定的范围基本一致。一个社区卫生服务中心或是一个诊所，它们的医生人数不如大医院，每天在线下诊疗人次也比不了大医院，线上服务的人次会更少，这样容易给人造成基层医疗开展线上服务“用处不大”的错觉。其实一家大医院的医生人数往往是十几、二十家社区卫生服务中心之和，如果在线上提供服务的社区医生和医院的医生数量相同，二者在线上提供服务的数量未必有太大差距。再者，假设2018年全国基层医疗卫生机构44.1亿人次的诊疗量中有十分之一是线上诊疗，那就是4亿人次，如果有了“互联网+基层医疗”，就意味着去基层医疗机构的患者在路来回奔波的次数减少了4亿人次。

其次，选择医院看病的人会越来越多，选择基层医疗机构看病的人越来越少，推进分级诊疗更加困难。实现分级诊疗的一个非常关键的目标就是基层首诊。2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出：到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升——加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。

文件提出的这一改革目标在现实中实现的效果并不理想。国家卫生健康委发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》显示：2015年-2018年，医院的诊疗人次占总诊疗人次的占比逐年上升（2015年为40.1%，2018年为43.1%）；基层医疗机构诊疗人次占总诊疗人次的占比逐年下降（2015年为56.4%，2018年为53.1%）；2015年-2107年，医院和基层医疗机构的诊疗人次均增加，医院的增幅均大于基层医疗机构；但2018年，医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次没有增加，反而减少了0.2亿人次。

这些年，各地为落实国家推进分级诊疗的要求，还是下了不少功夫的。例如，2017年北京启动医药分开综合改革，到2017年底，二、三级医院的门急诊量都下降了，而一级医院和社区服务中心上升了15%左右。还有不少地方提出了“小病不出村、大病不出县”的改革目标，据媒体报道，2018年底，广东县域内住院率已提升到82.2%，基本实现大病不出县。在上级有要求、各地在努力落实的大背景下，2018年的数据显示基层医疗卫生机构诊疗人次没有显著上升，相反还有些下降，说明实现推进分级诊疗的难度太大。

其实医院提供的诊疗服务人次很可能大于公报中提供的数据。因为，在国家卫生健康委出台有关互联网诊疗、互联网医院的文件出台之前，在网上是不允许提供诊疗服务的，所以有些互联网公司为他们的线上服务起了个新名字——“轻问诊”。而在文件出台后，在网上开展的诊疗服务还未纳入卫生统计的范围。我认为，有些所谓的“轻问诊”与线下医生的诊疗并没有实质区别，比如我们在线下诊疗时也会遇到医生不开药、不开检查单，对病人说“没事、再观察观察”的情形。而且这些线上的“轻问诊”也交费了，有可能比线下的费用还高。

我从一家我国比较早开展互联网医疗的公司了解到，它们一年在网上的服务人数是一亿人次左右，这一亿人次“轻问诊”服务的提供者绝大多数来自二、三级医院。这只是一家互联网医疗公司的数据，如果把所有互联网医疗公司的这部分线上诊疗服务放进统计范围的话，来自医院的医生提供的诊疗服务所占的比例更高，基层医疗服务所占的比例会更低。

无论有没有互联网，在同等条件下基层医疗的吸引力就小于医院，在目前医院在“互联网+”的路上先行一步的情况下，基层医疗在“互联网+”上没有实质行动，没有得到重视，这为推进分级诊疗、实现基层首诊目标的进程又增添了障碍。

基层医疗上互联网为什么需要扶持？

有不少人对重视“互联网+基层医疗”并不认同，对基层医疗应与医院一起同步推进“互联网+”也不以为然。其中主要原因是认为基层医务人员的水平不行，会耽误治疗。这种认识往往基于个人主观判断，没有实证基础，同时忽略了一个非常重要的事实，即每个人的健康状况、生活状况千差万别，每个人对需要什么样的医疗服务也同样千差万别，总有人对基层医疗服务有需求，有的还很迫切。基层医疗虽存在一些不足，但并非一事无成，它还有不少优势与便利，也在不断地提升进步之中。因此，没有理由以此反对“互联网+基层医疗”。

在英国，全科诊所的互联网服务优先于医院。在NHS网站上可以看到，他们在推荐全科诊所时，能否在线预约、能否在线开立处方等是其中的关键指标，而对医院的推荐则没有这方面的指标。就连在全国医疗机构提供面向患者的免费WIFI服务，也是先在全科诊所建设。

在我国，与医院相比，基层医疗机构实现“互联网+”面临的困难更多，主要体现在以下三方面：

首先是能力不太够。信息系统的建设与运维、网上诊疗活动的开展与管理、协调等，既需要资金的投入，也需要投入更多的人员作支撑，其中有的工作还需要专业技术人员，我国的基层医疗机构普遍缺乏这方面能力。例如，在各类基层医疗机构中，社区卫生服务中心应属于实力最强的层级，但如果由一家社区卫生服务中心来组织建设运维信息系统，它是非常吃力的，更不用说乡镇卫生院、诊所和医务室、村卫生室了。

二是机制不太灵活。政府举办的社区卫生服务中心大多是全额单位，它们的定位是提供更好的基本医疗和公共卫生服务，在收入、分配、运营等机制上不如医院灵活，难以很好地自行运转互联网医疗服务。诊所中，民营的居多，机制灵活，但它们大都规模小且各自独立自主。

三是投入的性价比不太高。如果每个基层医疗机构都自己投入建设一套支撑互联网医疗服务的信息系统，投入的成本不一定少，但由于服务项目、地域、人群等方面的限制，每个基层医疗机构的诊疗人次一般都比医院少，投入的效益不一定好。

如果采取集约式建设运营，基层医疗机构有可能摆脱上述困境。集约建设运营的模式，即不同的基层医疗机构共用信息平台，实现的方式既可以由医疗机构自行选择社会上专业公司提供的信息平台，也可以由辖区卫生行政部门投资建设、提供使用。这样有利于减轻基层医疗机构经济负担，减少管理及人员成本。特别是政府举办的基层医疗机构，由于它们承担着维护我国卫生事业公益性属性的重任，应采取后一种方式，即政府从各方面大力支持。这样有利于激发基层医疗机构开展互联网服务的积极性，也有利于推进分级诊疗，让百姓看病更方便。加强基层医疗机构利用互联网开展服务的能力还有很多方式，如在医联体或医共体内得到加强等，在此由于篇幅的原因不再赘述。