发挥县域综合医改“点上”经验 加快“面上”推广

在全国县域综合医改现场会上，山西省、上海市崇明区、浙江省德清县等多地的代表介绍了主要做法，在目标定位、指导原则、体制机制、路径方法、考核评价等方面分享了经验。会议要求，发挥县域综合医改“点上”经验对全局性改革的示范、突破、带动作用，加快在“面上”推广。

从体制改革上找出路

“推动县域综合医改是国务院深化医改领导小组确定的当前和今后一个时期的重点任务。山西等地已经进行了积极探索，取得了宝贵经验。”国家卫生健康委员会体制改革司相关负责人表示，县域综合医改就是要围绕群众健康需求，统筹基层综合改革和县级公立医院改革，优化整合服务体系；协同推进人事薪酬、医保、价格等激励机制改革，调动服务积极性，变革创新服务模式，从被动服务转变为主动服务，提升整个县域医疗卫生服务能力和水平。

“我们从体制改革上找出路。”山西省人民政府副省长曲孝丽说，山西省县域综合改革从2016年试点先行，2017年10月全省119个县级医疗集团全部挂牌运行，2018年改革步入分类指导、示范引领、重点突破、全面深化的新阶段。在此过程中，山西省打破体制，重构体系，将过去分散在各部门的政府办医、管医职责，集中到医管委履行；打破医疗卫生机构相互独立旧格局，将县域公立医疗卫生机构整合成一个独立法人的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，形成县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动、高效运转的医疗卫生服务新体系。

据了解，山西省委、省政府把一体化改革作为重大政治任务，列入省委常委会工作要点和政府工作报告。省委书记骆惠宁多次召开会议推进，要求山西医改迈入全国第一方阵，县委书记、县长要当好医改的“施工队长”；省长楼阳生既是一体化改革的“总设计师”，又当改革的“施工总队长”。该省要求对不愿改的采取组织措施予以调整，让愿改、会改的人抓改革。

主官挂帅、亲力亲为的改革，盘活了山西省县域医疗卫生资源，优化了资源配置，畅通了分级诊疗渠道，方便了老百姓在家门口就医。

数据显示，2017年该省基层医疗卫生机构门急诊人次同比增长6.25%，住院人次同比增长7.52%。2018年上半年，县域就诊率达到90%以上，县级医院向基层下转病人同比增长176.04%。

在创新机制上做文章

县域医疗服务体系“麻雀虽小、五脏俱全”，改革除了要在综合性、系统性、协同性方面下足功夫外，管理模式、运行机制、人事管理、薪酬分配、信息化服务等环节的创新，是调动改革积极性的关键所在，也是县域医疗卫生服务体系高效、规范运转的重要保障。

广东省英德市卫生计生局局长蓝冬松介绍，自2011年开始，该市允许基层医疗卫生机构根据业务收支情况，突破事业单位工资调控水平，同时创新收入分配机制，由基层医疗卫生机构提出增加绩效工资总量，市卫生计生局根据业务收支情况进行审批。建立“编制池”管理制度，医技人员根据需要，由市卫生计生局统筹安排，可在当地基层医疗卫生机构之间合理流动，编制和岗位也在基层医疗卫生机构中调剂使用。

“阜南县以医共体建设为抓手，实施医共体按人头付费、总额包干的管理机制，自2015年以来共考核分配医共体结余资金3500多万元。”安徽省阜南县卫生计生委主任陈雷介绍，该县推行临床路径+按病种付费改革，实施同病同价和门诊按病种付费，目前按病种付费执行率达到60%以上。推进医疗机构绩效改革，促使收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，县级人员经费支出2018年占比达到42%，县乡医务人员人均薪酬同比提高35%以上。

在创新的同时，瞄准的是规范。山东省无棣县副县长许健介绍，该县制定医共体分级诊疗病种目录，引导各级医疗机构按照功能定位有序诊疗；建立医共体考核指标体系和绩效考核制度，考核成员单位业务量、服务质量和群众满意度。诸多举措推动县域医改持续深化，2018年，该县县域内就诊率达到91.3%，区域医疗费用比2017年下降3.1%，药占比为29.1%，医务性收入占比上升5.6%，县域医改取得明显成效。

推进整合型服务模式

“余庆县以县级公立医院牵头，组建县域两大医共体，赋予牵头单位对成员单位人事任命、绩效考核等权利。”贵州省余庆县副县长卢川表示，在县域综合医改中强化两种职能融合，即在抓好医疗服务体系建设的同时，注重公共卫生服务体系建设；医疗机构在做好医疗服务的同时，也要加强公共卫生服务工作。

浙江省德清县卫生计生局局长马建根介绍，该县组建两大健康保健集团，实现县乡村机构、管理、人员、保障、信息、服务六个一体化管理，并制定出台医共体地方标准规范，将疾病防控、妇幼保健等公共卫生机构资源融入集团，积极推动预防与医疗融合，加快实现“以疾病治疗为中心”向“以健康为中心”的转变。

通过对各地县域综合医改的经验总结，国家卫生健康委员会提出：要更加注重县域综合医改的全面性、系统性，坚持供给侧结构性改革，围绕优化资源配置、提升基层服务能力、激发基层运行活力，促进上下结合、防治结合、医养结合、中西医结合，最终实现水平现代化、服务整体化、管理信息化、模式集团化。一是坚持“先立后破、不立不破”的原则，通过建立县乡、乡村一体化服务体系，打破碎片化的无序竞争；二是通过建立统一协调的管理体制，打破九龙治水、各自为政的管理格局；三是通过建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，打破现有束缚基层发展的政策瓶颈；四是通过推进综合、连续、协同的整合型服务模式，改变以医疗为中心的被动、分散的服务模式。

与会人员表示，基层医疗卫生机构是承担基本医疗和基本公共卫生服务的核心平台。以“防”为目标的公共卫生服务需要政府予以足额保障，确保公共卫生服务的有效提供；以“治”为目标的基本医疗服务可以适当引入市场机制进行调节，以调动医务人员积极性，提高服务效率。广东等地提出“财政对基层医疗卫生机构按照公益一类予以保障，收入分配按照公益二类管理和运行”的政策，由政府投入保公益，灵活管理增活力，符合基层医疗卫生机构的服务特点和规律，在县域综合医改中应当予以推广。