改革开放与医疗保障

•十九大报告指出：我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。这点在医疗上尤为突出。

•同时，中国医疗资源长期发展不均衡，本应该是正三角的结构现在是倒三角。供给侧和需求侧之间严重不匹配。

•医疗是个复杂的体系，参与方多。而参与方越多，利益链条就越复杂。牵涉到保险，筹资等问题。

我们从政策、现状和医养结合实施的问题

三个方面对我国医保进行了探究。

政策观

1、目前全国每6人中就有一名老年人，到2040年将是3：1

2、老年人患病率高于普通人群，对医疗服务依赖性更强

3、小病大治、长期压床，大型医院资源更为紧张

4、养老床位大量空置，很大原因是医护配套的欠缺

5、医养结合已成为近期政策重点方向之一

2016年4月11日，卫计委、民政部公布《医养结合重点任务分工方案》，共计36项，未来医养结合将逐步落地。

要点如下：

1. 鼓励医疗机构与养老服务的融合发展，建设医疗养老联合体

2. 医疗机构为养老机构开通预约就诊绿色通道，落实老年医疗服务优待政策

3. 数字化：为老年人建立健康档案，并为65岁以上老年人提供健康管理服务

4. 人才管理：

a) 执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，养老机构和医疗卫生机构中的医务人员同等对待。

b) 完善薪酬、职称评定等激励机制。

c) 将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生计生人员培训规划。加强专业技能培训，大力推进养老护理员等职业技能鉴定工作。支持高等院校和中等职业学校增设相关专业课程，

5. 纳入医保体系：

a) 养老机构中设置的医疗机构

b) 基层健康管理服务

c) 老年人急需的医疗康复项目

6. 开发产品：

a) 安全有效的老年人用品用具和服务产品。

b) 充分发挥中医药（含民族医药，下同）的预防保健特色优势，大力开发系列服务产品。

c) 拓宽市场化融资渠道，探索政府与社会资本合作（PPP）的投融资模式。鼓励和引导各类金融机构创新金融产品和服务方式，加大金融对医养结合领域的支持力度。

d) 积极推进政府购买基本健康养老服务。

e) 进一步开发包括长期商业护理保险在内的多种老年护理保险产品

7. 建立健全行业规范和体制机制

8. 统筹布局：

a) 新机构建设

b) 土地审批倾斜

c) 床位占比调整

d) 选择有条件地区组织开展医养结合试点

9. 按照“非禁即入”原则支持社会力量举办非营利性医养结合机构。整合审批环节，明确并缩短审批时限，通过特许经营、公建民营、民办公助等，

10. 推动医疗服务延伸至社区和家庭，与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务

11. 加强绩效考核。加强对医养结合工作的督查，定期通报地方工作进展，确保各项政策措施落到实处。

现状面面观——

2.1 人口老龄化形势严峻

进入十三五，人口老龄化趋势日益加剧。据预测，2015 年之后的三十年间，我国老年人口将发生井喷，届时会增加一倍，占人口总数的30%。2020 年，我国60 岁以上老年人口比重将接近17%，其中80 岁以上老人超过3000 万。2020 年后，我国将进入加速老龄化发展阶段，而到2050 年，老年人口总量将达到4.5 亿，高龄老人也将接近1亿。本世纪后半段，老年人口将达到30%以上。人口老龄化带来的老年人健康问题和照料问题增多，治疗难度更大，对医疗护理提出的要求也将更高。

2.2 家庭养老模式难以支撑养老现状

由于计划生育政策的实施和人口流动性的增强，我国家庭户规模不断递减，使得家庭养老的压力变得更加沉重，独生子女需要承受更多的经济压力。一方面中年人要承担赡养老人的义务，另一方面要肩负子女的抚养压力，这使得他们在日常生活中难免会忽视对于老人的生活照料和情感交流。在人口老龄化的背景下，家庭养老模式呈现出更多的问题，医养结合养老模式应运而生。

2.3 养老机构难以满足老年人的医护需求

大多数养老机构会保障老人的基本生活，而配套的医疗服务却较少。养老机构的服务对象往往集中于生活能够基本自理的老年人，其中存在逆向选择问题，难以满足失能半失能老年人的需求。目前我国的人均养老床位占有率不仅低于发达国家，甚至低于发展中国家平均水平。然而现实情况是，养老机构的空床率却达到了50%到60%之间。这说明医养结合长期护理的理念还未得到普及，医养结合养老模式还需要不断实践，以迎合老年人的养老需求。

2.4 大型医院难以为老年人提供细致的养老服务

大型医院主要负责急性病的救治，对慢性病、大病恢复期、残障和绝症晚期的老年人难以提供细致的生活护理。很多老人为了规避风险，坚持留院护理，这造成了医疗医院的紧缺，也使得真正有需求的老年人得不到及时治疗，医疗资源没有得到有效利用。这就需要医养结合养老机构来分担医院的医疗护理工作，以达到治疗和康复护理的无缝衔接。

2.5 中小型医疗机构资源闲置

目前，国内的医疗资源配置很不合理，这导致了民众扎堆大医院，看病难、看病贵的问题日趋严重。根据卫生部发布的统计数据显示，2013 年1 到11 月，我国三级医院、二级医院、一级医院与社区卫生服务中心在床位使用率上呈现出较大的差异，分别是104. 2%、92. 2%、63. 9%和58. 6%。可见，一些二级以下医院的床位使用率很低，这反映了中小型医疗机构资源的闲置。因此，中小型医疗机构与养老机构合作为老年人提供医疗护理服务成为解决这一矛盾的关键。

医养结合实施的问题

3.1 医养结合相关法律法规不健全

我国对于养老与医疗服务的开展目前主要以部门规章、政策文件为主。在现有政策规定下，医院没有资格设立养老床位，医院如果设立养老床位，一方面游走于合法与非法的边缘，另一方面没有政策的允许，在获得医保报销、抵御风险方面受到限制。同样，对于养老机构开展医疗服务的资质、准入等法律法规也不完善。

3.2 医养结合的长效筹资机制尚未建立

传统的养老服务和医疗服务经过多年的发展，在筹资方面形成了较为固定的模式和稳定的筹资来源。而对于二者的结合提供服务，则出现筹资空隙，严重影响了该服务模式的建立和发展。即使从政策上对筹资模式有所规定，但现行社会保障体系在制度衔接、实际操作以及筹资风险方面遭遇挑战，对医养结合的筹资模式初探也产生了负面的影响。

3.3养老床位总量不足，结构短缺

目前我国拥有养老床位19．7‰，而发达国家的比例达到了50‰～70‰，一些发展中国家的比例也比我国高，他们达到了20‰～30‰，目前我国远低于发达国家的水平。我国养老床位一方面出现总量不足，另一方面出现床位闲置，主要原因就是我国的养老床位涵盖的医疗服务能力不足，对于失能、半失能老人而言，没有任何吸引力。

3.4医养结合管理监督、评估体系未建立

我国老年人管理属于多部门管理，国家老龄工作委员会、人社部门、老干部局、民政部门、卫生计生部门都在管理老年人，由于政府职能不明确，缺乏相应的管理监督机制，造成老年人工作多个机构管、又无人管的局面。在欧美国家已建立了全面的老年照护控制评估体系，包括对机构的监督评估，也包括对老年人的评估，通过严格的评估，提高了机构养老的质量，提出了适合老年人的养老方式。

3.5 医养结合照护人员数量不足，质量不高

医养结合面临的一个重要问题是，缺乏训练有素的照护人员。国内对老年照护存在认识误区，认为从业者只需进行老年人日常起居照顾，对专业技能和专业素养缺乏重视，目前只有少数关于老年照护培训的项目在开展。在高校人才培养方面，国外有老年照护本科——硕士研究生——博士研究生，而我国在老年照护领域几乎没有专业人才。一方面，由于观念的原因，愿意从事养老服务的年轻人越来越少；另一方面，由于医疗水平、生活水平的提高，需要照护的老年人越来越多，照护的时间越来越长，出现相对不足。