居家养老的真实生活状态及需求和社区养老服务的不同轨迹分析

自古文明社区是人人向往的关系密切、出入相熟、守望相助、互通有无、疾病相扶，富有人情味的群居共同体。国家也是照这个目标来促进和发展老年人养老产业；建立适应老年人需要的生活服务、文化体育活动、疾病护理与康复等服务设施和社区网点已经写进了老年人保障法，发展养老产业是各级政府的基本工作。

要说老年人最需要的是什么？首先是生活照料、其次是经济支持，再其次是需要精神上有寄托。现在进入60岁的老人是上世纪50、60年代的人，赶上了国家经济高速发展的时代和生活水平大跨步的时代，对于当下的生存环境大部分是满意的，特别是城市群体。

截止2020年 60岁以上年纪的老人平均达到18%约有2.5亿，2050年达到4.8亿；这其中有一部分是弱健康一部分是带病生存，还有一部分是需要有人照料的伤残疾病人群。弱健康指的是身体物理指标没问题或者病象初现，表现为没力气、精神不是太好，还有的是血压、血糖在临界值时好时坏，服用降脂或者降压的药物；生活质量没有太大改变；他们有自己的生活习惯和消费习惯，这部分人只需要生活方式管理：强调以个人的意愿为中心的一级预防和二级预防，通过健康促进技术纠正不良行为，预防疾病。加强健康教育和健康促进，摒弃掉不良习惯（抽烟、饮酒、高脂膳食等），虽然有一些小毛病，但是不影响健康和生活质量，该跳舞跳舞该旅游旅游，有孙子的带孙子，有工作的去工作。

带病生存的患者居家管理的困难是饮食和运动都有禁忌，需要专业人士服务；每天需要按时服药保守治疗（这个医生会告诉），如果饮食不可口营养跟不上或者不知道忌口，很快就会病情加重；慢性病重在养，吃什么是重中之重，这部分人首先饮食需要指导；其次是加强运动提高身体素质；没有专业的运动指导，运动方式方法不科学达不到运动目的还容易造成损伤，结果是中断运动或者干脆不运动形成恶性循环。需求管理是这部分人希望的；寻求恰当的医疗服务，减少昂贵的、非必需的治疗手段，控制医疗成本，寻找手术替代疗法，帮助独居的老人转诊和预约服务，开展健康课堂，教育患者减少特定的危险因素、采纳健康的生活方式，避免或者延缓脏器衰竭；避免或者延缓发展成脑梗和心梗，发展成严重的灾难性疾病管理。

到2024年约有7千万老人需要综合的健康管理，但是这些人绝大多数经济不宽裕。他们不但需要治疗，还需要专业人士协调医患关系、制定保健计划、运用循证医学理论和健康的生活方式理论教育患者增强个人能力。他们的康复需求是刚需，目前这方面的人才寥寥可数。

60岁以上老人疾病谱

分享三个案例：三个都是患脑梗的阿姨。

第一个是秦阿姨，秦阿姨73岁夫家姓秦，丈夫走了好几年了，儿子工作在外地指望不上，一个女儿是小学教师也已经有女儿了，外甥女上了大学。女儿工作忙也顾不上她，秦阿姨平时自己住老房子里，退休金够用也很自在，谁知道去年冬天发了脑梗，说话不利索了腿脚也不听使唤了，秦阿姨和小秦老师都慌了，太知道发展下去的结果是什么了，那可真是承受不起的。小秦老师立刻请了代课老师，自己带着秦阿姨到医院做了磁共振，诊断结果跟想的一样是脑梗，医生第一时间开了住院证并嘱咐要在最佳时间治疗。小秦老师快速反应了一下，以要和弟弟商量为由请医生先开了药，回家先把药吃上，给母亲收拾好房间休息转身就拿着磁共振的片子跑了三家医院看了九个相关科室的大夫，包括中医中药、针灸按摩都咨询了，得出的结论是不建议脑介入手术只能保守治疗，药物最要紧的有三种也常见：是阿司匹林、氯吡格雷和他汀，咨询了靠谱的医生以后，小秦老师拿了一大袋子的药回家了。秦阿姨已经没办法自己烧饭自己吃了，放油拿了盐还差点把锅烧坏了，筷子也不听使唤了，还稍微有意识的秦阿姨只好住到女儿家，小秦老师早上6点起床，做好早饭吃了，给秦阿姨拿早上吃的药，再给秦阿姨做好午饭热到电饭锅上，把中午吃的药包好，给秦阿姨把电视机打开自己再去学校，中午12点打电话到家，叮嘱秦阿姨吃午饭、吃药、吃完午饭休息。下午放学回家买菜要给秦阿姨增加营养，吃过晚饭吃药泡脚。周末搞卫生、洗衣服，给秦阿姨洗澡、剪指甲洗头发。弟弟知道了之后汇过来几千块钱说忙回不了，小秦老师也没说什么。月余之后秦阿姨大脑明显好转，也能记起来孙子的名字了，可是膝关节肿了，小秦老师又一次带着老太太看门诊拍彩超，最后确诊是滑膜炎，然后又是跑医院咨询，挂号费花了百十块，最后买了抗炎镇痛和疏筋活络的外用药油回了家，秦阿姨不能再增加药物了，现在吃的除了医生开的三种，还有降压药、溶栓的中成药和维生素，老秦先生就是服用药物几十年最后心肾衰竭没的，小秦老师不能让母亲再跳父亲跳过的坑。每天晚上的烫脚变成了烫脚+腿部热敷半小时，然后抹了药油睡觉。秦阿姨吃了安神的药半夜不起来，睡眠很好。早上跟女儿一起起来洗漱都是自己来，幸好家里有暖气不算冷。慢慢的秦阿姨能自己下楼了，血压稳定了人也活络了。小秦老师忙着给弟弟、侄子、女儿报喜说老人恢复的不错，叮嘱亲人给老人打电话聊天，让老人心情好也恢复的更好。

消停了没两天，原来明事理的秦阿姨开始嘴里神叨叨个不停，原来她思前想后确信这次发病是受了原来老房子那边坏人的迫害，要去找先生化解化解。小秦老师一开始没搭腔，但架不住老太太一天到晚唠叨，又心疼她腿还没好不能让她自己去，只好花了百十块打车去了一个村里的“神仙儿”家里，结果没说几句，先生就把老太太打发了收费300元。小秦老师气的心口疼，回来又花了百十块心口又疼一回，狠了狠心跟老太太吵一架，消停了。秦阿姨也知道那先生是忽悠，但是在家呆久了太闷，出去透透气好多了，总算没有太坏的结果。

另一个是张家老太太78岁了，张工祖籍嘉兴，支援工业区建设来的北方，不过去世也快十年了，老太太思念丈夫家里还是放着张工的书桌，满屋子的书，大坛子字画，博古架上珍品不少。张家上面两个女儿颇有性格，一个在北京一个在上海各自发展。小儿子在单位可有可无，好在能守着妈。张老太太犯脑梗以后，医院开的药物很简单，最要紧的有三种也常见：是阿司匹林、氯吡格雷和他汀，每天早晚各一片，加上降糖药和降血压的药不多，老太太都能记住，虽然腿不能走了，说话也不利索，但是手能动，连比划带吵吵也能表达明白。经过一个月的治疗张阿姨的语言表达能力恢复了七七八八，平时只吃阿司匹林和降压药，女儿们都回来看过，觉得弟弟照顾的不错，各种珍奇药材和保健品堆了一屋子后就放心走了。儿媳妇也是个大忙人孙子上大学更顾不上了，张家小儿子拿了母亲的存折，大笔一挥花了近2万块买了一张护理床带便桶十分方便，比医院的还好，有个小饭桌，摇一摇要坐起就坐起，要放下就放下，床尾有个可以分离的轮椅，身子往下挪挪就能坐到轮椅上，自己操作可以在家自由行。平日里有个钟点工，做做午饭洗洗衣服，下午没事儿还可以陪着张家母子打打牌，推着老太太出门晒晒太阳，按摩师每周来2--3次推拿，倒也不委屈。

孙家阿姨就没有秦阿姨和张阿姨的福气了。孙老太太76岁了，犯脑梗了，最严重的那种：脸也歪了话也不能说了腿也废了，浑身上下除了眼睛能动耳朵能听，其他地方都不灵便了。孙家是城市郊区，孩子多没有医保，简单输了几天液就出院了，医生开的药有七八种却是一样没少都拿了，早中晚都有。孙阿姨人高马大，一躺下还真不好弄，孙大爷还要伺候菜地管不了老伴儿，孩子们一商量，决定姊妹五个一家10天轮流照顾。男人们要忙大事儿，伺候瘫痪的婆婆自然是媳妇们的事儿，这时候就是看谁最孝顺最贤惠的时候了。

老大媳妇是小三上位，自然没有原配的气场，不过孙大嫂有钱还有个继子儿媳妇，不需要争什么，多花点钱还有面子她很乐意，继子是孙大前妻生的，孙大嫂对他从无苛待，继子结婚后住在老宅子二楼，一楼是老两口，三楼是四儿子一家，厢房两层住了二儿子一家，一个女儿早就出嫁了，老三另有房子住。老宅子一楼西边是厨房，东边主卧带卫生间住了孙老太太，房间里另放了张床，方便陪护的人晚上休息，老爷子住在西边，中间是个中厅，孩子们有时候在这间吃饭喝酒。孙大嫂晚上跟婆婆住在一起，婆婆原本就不喜欢她，一到晚上就开始闹别扭，不睡觉来回挪，身子底下铺的是一次性塑料布，发出沙沙的声音影响孙大嫂睡眠，她趁机把婆婆薅起来蹲到马桶上，左右开弓打耳光，又怕打肿了，只好在大腿是胳膊上使劲拧，一边拧一边骂：“死老婆子你也有今天，看看现在是谁管你，这时候还作，不作活长一点，作的很死的快.......”。白天有继子儿媳妇儿做饭、喂饭 ，她跟四弟妹和村里来的女人们说闲话、嗑瓜子儿，儿媳妇接孩子的时候她才看一眼老太太，十天很快过去了。

孙二前些年犯事儿在里面还没出来，孙二媳妇一样要伺候婆婆，可是孙二媳妇要打工还要供两个女儿上学，经济不宽裕，大嫂子到第十天就会买些菜、肉、蛋等吃的东西留下，二嫂给女儿们和公爹做好饭，吃剩下的才给婆婆吃，经常到第四第五天就断肉了，萝卜白菜清汤寡水熬到第十天，老三是当兵复原在派出所作辅警有些年头了，三嫂按部就班管老太太吃饭，喂水（其他几个媳妇不太喂水，烦上厕所）喂药、换衣服、换床单等等事宜，操持完自家老公孩子还要管婆婆身体吃不消，老三就在晚上睡在妈屋里让媳妇好好睡觉。老太太见着儿子激动了又开始挪啊挪，老三不知道老母亲的心思，时间长了也烦，有时候难免叫父亲来，老爷子一顿骂老太太安静了。四儿媳妇跟大嫂关系好，大嫂咋做她咋做，到第九天哥哥们心疼妹妹，开车把老太太送到女儿家。女儿有三个孩子忙不过来，也是到第九天送回来，不过晚上不走，检查这边的被褥、房间卫生、老妈的换洗衣服等等，第二天大嫂子来了才走。去年底村里颁了“五好家庭”的荣誉给孙家。大嫂子还得了“好媳妇”荣誉，发了个大奖状还有一壶油一袋米一袋面。光荣又实惠。

孩子们不管怎么样都不会不管父母，自己再怎么辛苦怎么难，也会想办法解决基础医疗。小秦老师希望有医生定期看看自己母亲恢复的怎么样？希望有专业的慢病康复、也希望年迈的母亲有社交不寂寞；张家自有相熟的大夫看顾，但是张阿姨喜欢听戏、看演出、看画展等等，爱好很广。患病之后再也没看过。孙家的情况复杂，姊妹几个有不同的意见，孙老太太虽然有时候受媳妇儿们的埋汰，但是躺了一年多，身上很干净病情也没有加重。就是缺少专业康复和合适的医疗。孙家缺少文化人这些信息不好找，医患沟通很不到位。基层医疗没有这项服务，社区养老服务中心没有这项业务。

社区养老服务的现状与经营模式

社区养老服务是通过政府扶持、社会参与、市场运作，逐步建立的以家庭养老为核心，社区服务为依托，专业化服务为依靠，向居家老人提供生活照料、医疗保健等为主要内容的小范围社区服务。

“社区养老”是以家庭养老为主，社区机构养老为辅，在为居家老人照料服务方面，以上门服务为主，托老所服务为辅的整合社会各方力量的养老模式。老人住在家庭里，在继续得到家人照顾的同时，由社区承担养老工作或托老服务，向居家老人提供生活照料、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐等为主要内容的服务。如社区办老年饭桌、送餐上门、家庭病床、料理家务和“急救铃”等。这些业务三个阿姨都不需要。

社区养老服务系统的组成由智能平台软件和老人用通信终端设备组成，智能平台软件实现信息交换和记录功能，通信终端实现呼叫功能。设计的很理想，实施起来怎么样呢？老人们弱健康的用不着，用得着的学不会。

现阶段我国社区养老服务模式根据建设资金来源以及运营管理模式的不同，目前我国的社区养老服务模式主要分为三种类型：一是“公办民助”。主要由政府投资建设，设置社会公益性岗位，并聘请相关人员提供服务的社区养老服务设施，目前各地兴建的社区老年人日间照料中心大都属于这种模式；二是“公办民营”。即政府出资补贴，主要由民间资本建设并管理运营的社区养老服务设施；三是“民办民营”。即根据市场的需要和老年人的支付能力，各地普遍出现的小型的，或者是家庭式养老服务机构，也是一种开办在社区，主要为社区内或邻近社区的老年人提供照料护理服务的一种社区养老服务模式。
目前流行的三大社区养老服务模式：一是打造以智能可穿戴设备为基础的智慧养老O2O服务平台。通过可穿戴智能设备的C端连接老年人，可为居家老年人提供定位跟踪、紧急呼叫、日常生活照料服务等。另一端连接政府组织社区服务人员、老年人亲属、社会公共组织以及居家养老服务供应商，而智慧养老O2O服务平台整合了线下的医疗健康机构、文化娱乐机构、生活服务机构等，为社区居家老年人提供全方位的生活周边配套服务；二是打造以老年消费品为基础的电商O2O线上线下服务模式。此类养老O2O服务模式更多从老年人生活消费为出发点，是通过老年人对于日常用品的消费粘性，线上销售，线下到店自提的电商O2O模式；另一方面，通过前期已布局的社区门店建立起以会员制社区老年人社交服务中心，为社区周边居家老年人提供休闲娱乐、疗养健身等线下互动平台；三，随着房地产最后15年的黄金时期即将逝去，以万科、保利地产、碧桂园、花样年为代表的房地产商、房产物业公司，都已围绕社区O2O开始布局，而养老O2O是其中一个重要转型部分。房地产商不仅要建设适合老年人居住的个性化房地产项目，还必须建设具备医疗保健服务设施、养老保险等相关配套产品。社区周边的老年人设施的配置、内部养老专业设备的配置都有很高的要求。以地产为基础的养老文化产业，围绕老年人的各种服务业展开，房产商、物业公司长期收益主要来源于运营的地产养老O2O服务项目。可惜运营了七八年收效不佳。

很多人以为：不同代际人员的生存状况客观上提供了社区养老服务发展的机遇。经过30多年的改革开放和经济发展，大部分老年人口不论城乡之别其自身的经济状况都有了明显的改善，具有消费养老服务的潜在支付能力，形成了基数巨大的对于养老服务的有效需求。但是家里的孩子们却面临着巨大的生存与生活压力，对于老年人的养老服务除了在资金上给予适当照顾之外，多数人是心有余力不足，无暇亲自参与对老年的日常养老服务。这种认知是典型的闭门造车，没有弄明白中国的养老：忽略了传统孝道，把孩子们摘出来有违伦；随着经济发展人的素质也一样发展了，何况大国传统的孝道是任何时候都在的。养老服务大部分应该根据家庭需求由家庭来购买而不是政府强加的方式。就像家长不了解孩子的想法，买的东西孩子不喜欢。政府有时候也是没弄明白真正的需求，想发展养老产业首先要把对脉，市场也是随时变化的。

相对于机构养老而言，传统的文化观念与机构养老服务的参差不齐客观上有利于社区养老服务发展。不同的机构和服务模式在一定程度上正在填补和完善养老产业的种类。在相当部分的中国人眼中，福利院等机构养老意味着家庭关系的分割，老年人心理上不愿意接受，子女也在家庭关系和人际交往上背负较大的心理负担。机构养老服务大多注重了营利性，其服务质量难免参差不齐。这样一来，很多老年人不愿意、子女不放心老年人在机构养老的情况比较普遍。而社区则与此不同，社区是老年人日常生活的主要空间，熟悉感强，认同度高，以社区服务的形式为居家的老人提供养老服务，具有兼顾家庭生活、社区生活和养老服务的融合优势，可接受性明显高于机构养老。

老旧社区的居住环境和社区养老服务需要进一步完善；一是老旧社区基本以五到七层左右砖混结构住宅楼为主，55.5%的调查对象居住在三层及以上，因无电梯，普遍存在上下楼不便问题。住房面积在60㎡以内户型比例达47.5%，并且普遍未进行无障碍改造。二是缺乏老年室内活动场所。许多老旧社区的老年人常年在户外的露天环境中下棋、聊天，冬冷夏热雾霾，既不方便，也不利于健康。三是社区医疗服务站服务内容单一，多数医疗服务站借助于原有的居民楼或社区办公用房，面积较小，居民普遍不了解医生的水平，服务站主要以提供规定的药品为主，开展体检、康复等服务的不足6%，普遍没有预防服务和健康教育。更加没有居民的信任。也就谈不上日间托管和上门医疗服务。偏偏这两项需求更突出。

还有老年服务形式化严重。当前许多社区都存在老年设施与服务短缺的问题。虽然也建立了一些老年人设施，在社区空出一个地方作为老年人的活动中心，而且挂了一块类似“老年人社区娱乐中心”的牌子，但由于设施过于简单，服务内容过于单一，致使许多的社区老年人服务中心没能起到应有的作用，只流于形式。还拿着国家的补贴。 服务中心从业人员素质偏低，缺乏专业培训。近年来创办起来的养老机构对从业人员的要求缺乏专业标准，普遍雇用的是一些文化素质偏低的合同工或临时工，或是出于照顾，吸纳一些下岗女工，在观念上认为这类工作本身就无多少学问或技能，更谈不上专业培训了。其实老年人首先是生活照料、其次是经济支持，再其次是需要精神上有寄托。

随着老年人年龄的增长，特别是高龄老年人口的不断增多，患病率上升，器官功能退化，生活自理能力下降，老年人口对医疗保健、专业康复、家庭护理和生活照料的需求大大增加。然而现在的很多社区在这方面的设施很简陋，只有简单的医务室，没有老年医学方面的专家坐诊，也没有专业的老年人健身房和专业康复师，更没有相关的科室设置，不具备医疗急救和提供专业护理的能力，更加没有健康管理服务。
对多数老年人而言，除了要有较好的医疗、保健、健康管理服务，文化与精神生活的追求不输年轻人，并且呈现个性化的趋势。除了传统的老年大学、人文艺术、花鸟虫鱼、学习交流等。更需要传统的娱乐项目；例如戏剧演出、话剧、书场、相声、音乐等；特别是“空巢老人”和行动不便的老人，寂寞和无助的心理不利于老年健康。
由于社区居家养老机构缺乏成熟的运营经验，盈利模式也相对模糊，大部分社区居家养老机构处于亏损或持平状态，在筹建的养老机构更是无从下手，举步维艰。

如何开展真正的老人需求的服务？

第一实地调查老年人养老需求，进行评估，加快建设社区综合服务信息平台，培养专业服务人员，对接需求信息，依托社区服务中心（站）、社区日间照料中心、卫生服务中心等资源，为老年人提供医疗、健康、娱乐、文化、体育、法律援助等服务。开发合适的盈利模式。一是按服务项目收费；医疗可以刷医保，娱乐、游戏、演出可以收费，书画等文娱交流可以是会员制。

二是按健康管理方式收费：生活方式管理、疾病管理和灾难性伤病管理按季度或者按年度收费，形成管理闭环。例如：生活方式管理收费：单项或两项危险因素年龄≤60 岁、肥胖（BMI≧28）、血脂高的可以低收费。年龄≧50 岁、肥胖（BMI≧28）或者血脂高（TC、TG、Hdl、Ldl 偏高）、高血压Ⅱ级以上、糖尿病高危患者、1 个支架在10 年以下者是疾病管理中收费；年龄≧60 岁、肥胖（BMI≧28）或者血脂高（TC、TG、Hdl、Ldl 偏高）、有家族史、高血压Ⅰ级以上、糖尿病高危、支架10 年以上或者 2 个以上的支架患者、有慢性肾病或者肺栓塞、肾动脉堵塞、复合冠心病或者脑卒中患者是高收费。当然前提是专业技术要过硬。

社区临终关怀也是很值得推广的服务，中国素有做白事的传统。骨灰放在家里或者社区专门的场所，方便邻里间吊唁和安慰。对老人和家属都是温馨的、得偿所愿的服务。

养老服务是民生领域的一项重要工作，积极应对人口老龄化，加快养老服务体系建设。在基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务方面，特别是医疗保健是养老的重要一项。

针对养老服务体系建设，国家出了太多钱，开了太多会，走了太多弯路，却是收效甚微。截至目前智慧养老只不过是在企业的PPT里，在商家的APP里，健康软件也好，智慧穿戴也罢，都在少数人身上没有走进大众家庭。截止到2021年，家庭必备的医疗器械是体温计、血压计、血糖仪操作也不复杂，却没有走进糖尿病患者家中。大众的认知是血糖的测量比较复杂，治疗更复杂，去医院比较放心。2021版的中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）指出：糖尿病“简约治疗理念和去强化治疗策略”。加强老年糖尿病患者全方位、全周期的规范化综合管理。糖尿病更需要专业人士。各级主管部门看中的老年经济，社区养老服务的核心内容还是要赚老年人的钱。10年的运营结果是钱没赚着，服务中心成了麻将馆，成了某些人领国家补贴的渠道。

在居家养老服务的基础上，政府提倡的社区养老“六助”（公办民助）日间照料和托养功能（公办民营）以及试点居家社区养老示范区（县、市），只不过是政府出钱个人承包的社区麻将馆。有老年舞蹈队、书画室、艾灸、推拿等部门。但是来消费这些项目的人有毛病却并不是最需要社区照护的人，跳广场舞的更不需要政府管，至于培养养老服务方面的健康照护师，也是上课培训、点人数拿完补贴就没下文儿了。

媒体经常提到中青年阶层面临着巨大的生存与生活压力，对于老年人的养老服务除了在资金上给予适当照顾之外，多数人是心有余力不足，无暇亲自参与对老人的日常照顾。政府关心老年人的幸福感是真心实意的，要把这个事儿交到专业人士手里也没错。“为民办实事儿”要办在哪儿才是真正为民办实事儿？老龄化是现实，人老了要花钱也是现实，但是怎么花钱谁来花？各个家庭自己有数。

影响需求的因素最主要的是能让人感知到的真诚的专业的有益的服务：如关于个人疾病的危险程度、治疗方法比较、推荐疗法的疗效和成本，个人判断疾病严重性的能力，独立处理疾病问题的能力，个人倾向西医还是中医，医保和商家有没有补贴也在考虑的范围内（国外商家就有），个人疾病在当地的患病率和治愈率等等都是决定是否消费的因素。

养老的重要支撑是大数据和保险，护理保险是提的最多的一项。日本在2006年就立法规定所有人必须按规定按项目参加体检，倘若经过体检评估存在疾病或者患病风险，由民政机构指定医疗或者卫生保健机构严格干预6个月，生理指标和行为改变的结果必须由医生、公共卫生护士、注册营养师共同认可。否则限制参与社会活动，费用由保险公司承担。说实话我们还没有找到养老产业的运营之道。