吴心越
东南大学人文学院博士后
研究方向：老龄化与照料劳动
第一张图来自联合国的世界人口展望报告，我们可以看到中国社会老龄化的趋势。
现在我们国家面临两个前所未有的挑战：老龄人口数量世界第一，老龄化的速度世界第一。
根据国家老龄办2016年的数据，中国的失能、半失能老人已经超过四千万。对这部分家庭来说，专业的长期照护是一种刚需。
▲ 中国65岁以上老年人口百分比。图片来源：联合国2019年世界人口展望报告
第二张图是1990年代以来中国养老服务床位数的变化。现在养老院的定位已经不再是救助“三无”老人、五保户的社会福利机构，而是面向大众，尤其是面向广大城市中产阶级，提供商品化的养老服务。其中民营养老院的占比超过七成，是当前养老服务供给的主力。
▲ 图片来源：《中国养老机构发展研究报告》
养老院里分成两个不同的世界。一到四楼是双人间，住的是轻度失能、生活可以自理的老人，这些老人的生活比较丰富，有的从家里带来了电子琴，有的还会聚在一起打牌、打麻将，也有的老人进去以后开始找对象。
老年人表达感情的方式非常质朴，比如经常找某个老太太聊天，关心她的身体健康，或者把家人送来的水果和点心分给她一半。
五到十楼住的都是重度失能的老人，需要24小时的密集看护，这些房间看起来更像医院的病房，一个房间里有五到六张护理型床位，床的四面都有围栏，是为了防止老人掉下去。
床头有个人信息小卡片、呼叫铃，氧气瓶、轮椅、坐便器、吃饭的小桌子都放在床的四周。当一个老人生活不能自理或者出现失智症状的时候，他就得从楼下升级到楼上。
“度死日”
我在养老院里认识了75岁的老韩，他在那里其实还算是年轻人。
老韩原本一个人住在农村老家，后来因为一次脑梗半身瘫痪，他城里的两个女儿就把他送进了这家民营养老院。
每个月的床位费、护理费和饮食费加起来大概是三千多块钱。因为老韩是农村户口，每个月只有三百多块钱的农村社会养老保险，所以他的大部分生活开销都由两个女儿分担。
因为老韩在养老院里朋友越来越少，他也就更加依赖于向我倾诉，即便在我的田野调查结束以后，他还是会常常给我打电话。
电话里不变的主题有两个，一个是向我抱怨养老院里面的生活，另一个是催我找工作。
养老院里面的生活看起来衣食无忧，但老韩自己却并不满意，他常常跟我说他是花了钱来劳改。
对大部分老人来说，在住进养老院的第一天，他们就失去了独立出入的自由。养老院的门卫大多数管理非常严格，老人外出通常要子女陪同。
为了防止意外发生，护理员也会限制老人走出自己看管的范围，所以他们的日常活动空间非常有限。
养老院做出了经济上的补偿，也加强了管理，比如提醒老人走路尽量要使用助步器，行动不便的尽量要坐轮椅，最好也不要再早锻炼了。
养老院的院长跟我说：“最好老人们都是衣来伸手饭来张口，他们多动肯定就多点危险，家属追究起来，还是养老院的责任。”
所以我们可以看到，这里的照顾其实是一种看管加保护的模式，它是由养老院跟家属共同建构的，它以老人的身体安全为第一要务，尽量限制老人的活动范围，也不鼓励他们能动性的表现。
在养老院里，在无微不至的照顾之下，老人既不用自己扫地、洗衣服，有时候帮隔壁床的老人拿一下东西也会被训斥，也没有什么其他的娱乐活动。
这对于老人来说，不仅生活变得非常无聊，也让他们难以获得自我价值感，所以他们很容易觉得自己老了，没用了，把自己视为社会和家庭的负担。
这里有一种倒转的家长式的作风和权威性的保护，在很多子女看来，老年人不仅缺乏独立自主的生活能力，也缺乏独立自主的认知和判断能力，所以需要全权代理他们日常生活中的各项安排。
不少老人都是被子女以参观或者以看医生的名义带来养老院，然后就直接缴费入住了，在这个过程中老人既不知情也没有选择权，只能被动地接受家人的安排。
这在根本上是一个社会观念的问题，当我们在为老人寻求一种合适的照顾安排的时候，我们怎么样看待老人的主体性。我们中国人对老年人最大的祝福就是健康长寿，长命百岁，但我们是不是真的有去理解过他们的内心感受，去了解他们想要过一种什么样的生活，而不应仅仅以为你好的名义安排好一切，然后要求他们听话。
生活环境的改变很容易让老年人产生沮丧、焦虑、失落，甚至是无家可归的，被抛弃的感觉。研究也证明，比起主动入住养老院的老人，被动入住的老人会更加难以适应新的居住环境。
这倒不是因为他们更偏好传统的那种多代同堂的居住模式，而是因为他们已经习惯了多年在家自由自在的生活，家里有他们割舍不下的情感和记忆。
照顾的困境
我发现，在前来看望的家属中，常常是女儿会用一些具体而微的方式来表达她们的孝心。
最常见的是从家里捎来各种点心和菜果，因为养老院里面的饮食比较清淡和单一，另外她们也常常会帮老人洗脸、泡脚、剪指甲、擦身子。
在养老院中，代理子女履行孝道、照顾老人的是一线的养老护理员，社会学家蓝佩嘉称之为“孝道的市场转包”。
在中国的养老院中，这些护理员大多数都是来自农村的中老年女性和城市里的下岗女工，我们平时都笼统地把她们称为“阿姨”。
同样是被叫做“阿姨”的照顾工作者，养老护理员的待遇比月嫂、育儿嫂要低得多。
以我田野的这个地方为例，一个月嫂、育儿嫂的月薪可以达到七千到八千块钱，但是养老护理员的月收入还不到三千块。
在中国传统文化当中，伺候照顾他人的劳动常常意味着一种比较卑下的社会地位。
平时的确也有不少家属跟老人会表现出颐指气使的态度，让阿姨觉得自己不受尊重。
从养老院的角度来看，考核阿姨日常工作最重要的标准是干净和没有味道，所以阿姨们的日常劳动主要围绕着清洁这个任务。
一方面是维持老人身体的清洁，要及时帮他们换尿布、擦身子，另一方面是维持养老院中环境的整洁，要经常扫地拖地，开窗通风。
造成的一个后果就是，虽然社会对养老护理员的需求越来越大，但养老院一直面临着招工难的问题。
养老院的院长告诉我，一方面社会对这个工作还是有歧视的眼光，另一方面这个工作的待遇确实也不高。
现在来应聘的99%都是来自农村的年纪比较大的阿姨，年轻人根本不愿意来做这样的工作，所以实际上都是老人在照顾老人。
阿姨们每天的工作都在面对着现实生活中的肮脏，以及社会意义上的肮脏，所以他们很容易产生一些负面情绪，然后把这些负面情绪发泄到老人的身上。
一方面是陈阿姨对工作和老人的抱怨，另一方面也是讲给我听的。在她看来照顾老人显然是一个比较低下的工作，是她这个年纪的人才会做的。
而作为研究者的我，代表的是高学历的，未来可能也会有比较高社会地位的年轻女性，所以我的在场反而让她把对工作的抱怨、对社会不平等的怨愤一下子爆发了出来。
我们可以想象，假如这些阿姨既无法从工作中获得自我价值感，也无法获得来自他人和社会的尊重、肯定，那么在一个不断循环着负面反馈的工作环境中，她很难自发地产生同情和关爱这些正面的情感，而只能以言语上的抱怨来表达不满。
在日常的照顾工作中，护理员们要面对的第二个心理上的门槛是性别带来的麻烦。
大部分护理员都是女性，对于她们来说这可能是人生中第一次需要接触陌生男性的身体，因为要帮他们洗澡、换尿布、擦身子。
照顾中的第三个难题是如何照顾失智的老人。这几年来有很多护理员和家属都感叹，不知道为什么，现在的老年痴呆越来越多。
老年痴呆其实并不是衰老带来的正常退化，而是一种疾病现象。最常见的是阿兹海默症，占所有失智症的六到七成，其他还包括路易氏体失智症、血管型失智症等等。
当前很多养老机构出于安全责任的考量拒绝接收失智老人，尤其是公立养老院，由于它的床位供不应求，所以会反过来选择那些身体状况比较好的老人。
民营养老院为了提高入住率，就成为了接收失智老人和重度失能老人的主力，但也因此增加了护理员的照顾负担。
为了防范安全风险，也为了保证照顾的效率，约束就成为养老院中通行的保护手段。
这两张图片里是约束手套，手套上会有一根绳子把手系在床栏杆上。其实很多约束手套都是家属在淘宝上买了以后送到养老院来的，这些家属心里肯定非常舍不得，但他们也都告诉我，作为子女，他们也没有办法。
约束失智老人看起来是一个照顾方法的问题，但同时也提出了一个重要的伦理的问题。当一个老人失去了理性思维能力和语言沟通能力，当他被界定为失智时，他似乎就在一定程度上失去了作为一个完整的人的身份。
那么这些限制和剥夺的合理的界限在哪里呢？这会不会演变成一种暴力和伤害？在后来的一些访谈中发现，为了减轻照顾的负担，给失智老人服用安眠药是不少养老院中通行的潜规则。
其实我们可以从新闻媒体、社交网络上看到不少这样的新闻，国内有，国外也有。虽然这些都是比较极端的个案，但它至少说明，照顾既可以是一种为善的手段，但同时也蕴含着暴力和伤害的可能性，尤其是当我们不再把被照顾者当成一个真正的人的时候。
老韩曾经特地叮嘱我说：“你千万千万要记住，养老的阿姨一定要有爱心，你的论文里面一定要有这两个字。”但是我们社会科学研究者通常不会把太多的希望寄托于个人的道德和自律。
一部分民众认为付出更高的价格、把老人送进更高档的养老院，就可以规避照顾中的风险。
姑且先不谈这背后的资源分配和社会不平等问题，专业化的培训和管理的确有助于形成行业规范，提高照顾质量，但它仍然很难全面地触及照顾过程中人与人之间细微的互动。
我们追求一种更加良善的照顾，不能仅仅寄希望于个人的道德品质或专业素养，它一定嵌入在更广泛的社会环境当中，也反映了整个社会的价值观念和情感结构。
它涉及我们如何看待老年人的主体性，我们怎样认识照顾劳动的价值，它也涉及国家怎样分配照顾资源，我们对机构和家庭中的照顾者又提供了多少社会支持。
很多人以为，养老院就是每天有人伺候吃饭穿衣，伺候洗澡，甚至还有护工陪聊天甚至按摩，然后和一群老人们吹牛打牌的好地方。
其实这都是对养老院的幻想，真正的养老其实不是这样。
不是设备的问题，也不是管理水平问题，而是人性问题！
对老人生活品质影响最大的是什么？
很多人可能以为：房间装修是否豪华环保，是否符合老年人的使用特点，床睡起来舒不舒服，房间是否有阳光和通风透气，卫生间是否干净，使用是否安全，是否有24小时无死角的监控等等。当然，这些因素肯定很重要，但这并不是最关键的因素。最关键的因素是“人”。
首先，是养老院的老人。有人的地方，就有江湖。
在养老院，趾高气昂，站在鄙视链顶端的老人，叫儿女双全，有权有势。站在鄙视链最底端的就是无儿无女的老人，不管你有钱还是没钱，都被划为“孤寡老人”。
俗话说“老还小”，人越老，随着劳动能力的丧失和思维能力的退化，其实老人就像孩子一样，越老越需要照顾。
小时候，父母对孩子通常都是很强势的。但是随着年龄增长，你会发现父母对你越来越弱势，其实就是这个原因。养老院里那些无儿无女的老人，其实和学校里面的“孤儿”没有本质的区别，都属于被欺负的对象。
在学校，父母是孩子的依靠。在养老院，子女其实就是老人的依靠。
哪怕有些子女很混蛋，很不负责，但他是维权的直接受益人。
也许子女没有孝顺的动力，但是却有替父母维权的动力。
越是混蛋的子女，战斗力就越强，父母出了问题，他们能把养老院讹到破产！
如果一个老人连自理能力都失去了，他还有能力去状告养老院吗？
那么，养老院又基于什么动力，一定会按照合同执行来照顾老人呢？
民事诉讼的基本原则是“不诉不理”，简单的说就是“民不告，官不究”。
这个时候，老年人有子女的最大意义，就是出了问题，有人帮你喊冤，哪怕他仅仅是为了搞一笔钱。
其次，最大的问题是护工的问题。
打个不恰当的比方，养老院的护工和学校的老师很像，他既要提供服务，也要维持秩序。但并不是所有的护工都是善良的天使，势利眼，欺软怕硬，偏心，勒索钱财，公报私仇，虐待，侮辱，体罚都有，人性之恶在这里暴露无遗。
越是那些无依无靠，无儿无女的老人，他们受到的委屈就越多。
护工这个职业，本来从业门槛就很低，之所以我们很少看到护工虐待老人的新闻，仅仅是因为孩子才是家庭的“小皇帝”，而老人从来就是被忽视的群体。
养老院基于安全等因素，通常都是半封闭的环境，除了子女，几乎没有人去那里，形成了一个与世隔绝的小社会。
新闻不报道，并不等于这类虐待事情没有发生。
别看养老院收费高，可是真正落到护工手里的也就每月几千元，护工的工作强度还特别大，给老人穿衣，喂老人吃饭，给老人洗澡，服侍老人换尿不湿，端屎端尿。
养老院不是到处都有监控吗？院方管理者难道就视而不见吗？
大家都知道，现在的公立学校是非盈利事业单位，尽管很多学校也在私下创收，但对老师管理是很严格的。不管是重点还是非重点学校，学生之间发生“霸凌”的事件依旧屡禁不绝。
有个说法叫做“合法伤害权”，各行各业都普遍存在。就是说在规则范围内，只要手里的权力够大，可以让你生不如死，而且你根本抓不到我任何把柄。
就拿护工来说，知道你有哮喘，偏要把你安排在通风不好的地方；
知道你和谁有矛盾，偏要把你俩安排在一个房间；
知道你腿脚不利索，偏要把你安排在楼层较高的房间；
故意把你安排给有传染病或者大小便失禁的老人一个房间.....
这种情况，尤其是在养老行业，从来就不是个案，而是普遍性的现象。
如果找院方投诉，就相当于把护工得罪死了，只要护工不被开除，如果不换养老院，剩下的日子，老人的日子只会愈来愈难过。
如果老人在外面有子女，起码护工还会有所忌惮，知道他自己做的太过分，会有人来闹，就会有所收敛。
最后，说说监护人问题。
现在的养老院，大多数都是签三方协议，院方、老年人和监护人三方。
没有法定监护人，很多养老院根本就不敢收，为什么呢？
收进来，脑子清醒还好说，如果一生病不能自理了，失去意识了，就算是卡里有一个亿，谁来付钱，怎么付，重大的决策谁来做？
送医院，做手术，都是要监护人签字的，谁来签？
如果监护人不在，院方签了字，出了问题谁负责？
要是无儿无女，没人替你维权的，简直就是砧板上鱼肉，任人宰割。
养老院其实是一个残酷的“江湖”，
养老院从来就不是乌托邦，里面起作用的是“丛林法则”。
这就是一出现实版的“吃绝户”。
其实写这些，并不是想劝大家多生孩子。
生不生孩子都是一个人的自由，丁克也好，独生也好，每一种选择都有选择的道理，毕竟未来的事情，谁说的清楚呢？
只是我一直在思考，一个社会如果很多人都丧失了人性，其实没有任何一个人能独善其身，不管你曾经有多少钱，有多高的地位。
胡适说的很清楚，一个肮脏的社会，如果人人讲规则而不是空谈道德，最终会变成一个有人味儿的正常社会，道德自然会逐渐回归。
要让一个社会变的有人味儿，真的需要一代代人的努力才行。
也许我们等不到那天，但是希望我们孩子老的时候，能生活在一个有人味的世界。
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