干货｜社会资本进入医养结合领域的困境与出路

一、社会资本进入医养结合领域的必要性

统计数据显示，到2018年末，我国60岁及以上人口达2.49亿人，占总人口的17.9%。相较而言，我国养老服务机构与设施共16.38万个，床位总数仅有746.3万张。

2018年，我国提出取消养老机构设立许可。全面放开养老服务市场后，引导民间资本和外资进入养老服务业成为相关政策要点。之所以不断扩大社会资本进入，降低社会资本进入门槛，主要是由于政府资金的有限性和服务的低效率，只能发挥政策的杠杆效应，撬动社会资本，引导社会资金。扩大全社会扩大养老服务供给

二、社会资本参与医养结合项目面临的困难与问题

目前， 医养结合模式功能定位不明确， 医养结合的支付保障体系无系统性规划， 多层次的专业化服务序列没有建立， 医疗养老服务领域有效要求和政府合理补助没有很好解决。面对扩大的养老服务市场， 社会资本参与方式与路径， 公立医院与养老机构如何合作？医疗保险与长期护理保险如何结合？医保与社会保险如何结合？服务收费定价如何体现福利多元？具体而言， 医养结合多元供给面临以下的问题与困难：

1.公私合作双方所有权存在障碍， 产权与经营决策不匹配

公立医院具有国有产权性质， 社会资本参与组建混合所有制， 面临产权结构决策、品牌价值评估、经营决策权限、公私经营范围界定等问题，产权配置制约决策效率。需要对公立医院的品牌价值评估， 可以以品牌价值作为入股。非营利医院不能分红难以促进社会资本参与， 在政策容许条件下， 政府土地入股+医院品牌+社会资本现金投资， 是医疗养老PPP 投资的组合模式之一， 由于公立医院资产不能作抵押导致融资难， 公立医院改制后该难题有望破解。同样， 医疗器械准入难， 部分国有产权退出后社会资本接盘的制度有待完善， 非营利性机构融资壁垒难解决。

2.公立医院与民营医疗养老机构管理体制与经营机制难以有效对接

管理体制存在一定差别表现为公立医院由卫生部门管理、开具事业单位发票， 民营医院由工商民政部门管理、企业发票。政府对民办医疗养老机构投入少， 而承担的社会责任、医疗服务、医疗服务价格与公立医院相同。国家对社会办医疗机构制定了相关优惠政策， 社会办非营利性医疗机构免征行政事业性收费， 对营利性医疗机构减半征收行政事业性收费。如果定位为非营利医院不能给投资者分红， 投资回报无法解决， 私人医疗养老机构无法争取到合理的利润。由于医疗基础设施和医疗技术条件与公立医疗机构存在差异， 财政与科研经费投入差异形成不公平竞争。工资与收入分配政策存在差异， 公私合作存在体制障碍。

3.医养结合经营风险分担不够合理， 风险与收益分配错配

由于政府是医疗养老产品的最终提供者， 在医疗养老服务公私合作供给中， 政府应当承担主导作用， 完善相关政策法规及风险分担机制。我国养老机构建设过程中社会资本参与过少， 社会资本承担的风险过大是社会资本参与率低的重要原因。

首先， 由于法律不健全， 养老机构面临着政务性服务不能及时到位的风险。

其次， 养老机构的建设往往前期投入资金量大， 民营企业的融资来源往往只有自有资金和银行贷款， 市场化融资渠道几乎缺失， 而银行贷款融资风险也几乎全由私人部门承担。

再次， 一些政策规定的财政补贴经常不能及时到位， 使得社会资本经常入不敷出， 甚至面临破产。

第四， 养老产品价格弹性大， 收费机制复杂， 市场风险与经营风险大。

因为医疗养老的服务类型和等级不同， 收费差异通常较大， 加上收费方式和付款周期的多样化， 项目投资回报率及投资回收周期都会因此改变， 从而增加了项目经营机制设计难度和企业的经营风险， 由于养老服务工作量比较难以量化， 政府对医疗机构补贴水平也难以确定。政府应该秉承公平合理、责权利平衡的原则， 风险承担者有控制风险的责任， 也有获得控制风险后获得收益的权利。应最大限度发挥各方的积极性， 以达到整体效益最大化的目的。

4.医养结合PPP 模式服务标准与监管机制有待完善

2015 年底全国失能、半失老人总数为4 000万人， 公办医疗养老机构设施健全， 收费低， 但服务有限；民办非营利性机构设施简陋， 服务水平低， 营利性收费高。目前居民的养老金水平低，支付能力有限。一方面， 社会医疗养老机构对病人存在歧视， 不愿接受老年慢性病患者， 影响其社会信誉， 需要规范和明确社会养老机构的服务定位， 同时社会医疗养老机构的质量与安全监管也迫在眉睫；另一方面， 没有建立医养项目病人准入控制机制， 在医疗资源很紧张的情况下没有区分普病医院、重病专门医院， 容易资源浪费。医疗养老领域公私合作有广阔市场， 但需要民政、卫生、人社、财税、司法、教育部门完善相关政策制度， 统筹协调相关方利益。

三、促进社会资本进入的措施

（一）推进医疗养老服务领域混合所有制改革，选择合适的公私合作模式

医疗养老领域推进混合所有制改革是医养结合PPP 模式的主要路径之一， 医疗养老PPP 项目合作模式及控制权配置主要由公共服务公共化程度、居民的信任程度、服务可度量程度、投资决策对服务效率影响等因素确定， 社会主体参与医疗PPP 模式包括：①只是融资， 可以不参与医院医疗与管理。②与各医疗机构合作投资、合作经营， 组成混合所有制医疗集团。③积极引入社会资本参股， 实行股份制， 以推进公立医院经营机制改革。在此情形下， 基本医疗服务由政府提供，社会资本参与诊治护理、健康检查、大病康复等工作。

（二）推进医疗养老服务领域人事制度改革

建立医养结合项目的人员市场准入、运作及退出机制。完善医疗服务领域人事管理制度， 逐步缩减公立医院编制， 保留相关人员的社会保障。抓好各级医疗养老服务人才培训， 通过5～8 年培养周期之后实行开放性管理， 建立医疗技术人员吸收机制， 公立与私立医疗机构工龄互认。非公立医院职称由协会评定， 规范执业资格管理， 加强社会监督， 推行医疗集团化。

（三）建立医疗养老结合项目社会资本准入机制

将筹资能力、服务水平、管理能力与企业信誉作为准入条件。构建医疗养老结合服务信息平台， 通过物联网加远程信息提供医疗服务。规范医疗养老结合PPP 项目运作流程， 统一医疗服务质量与管理评价标准。由于社会机构提供如心理咨询、网络化建设方针收费标准、服务质量难量化， 需要完善医疗养老心理咨询服务机构准入，购买服务评价方法， 建立医疗养老结合PPP 绩效评估指标体系。根据不同的合作方式， 为社会资本参与医疗养老PPP 项目设置退出机制， 包括建立公私合作正常经营期满的资产移交机制， 以及公私合作中止的产权处置与利益补偿机制。

养老产业研究观点

医养结合必须引入社会资本才能不断发展壮大。当前社会资本进入医养结合领域还存在各种各样的问题，这些问题主要集中医养结合经营风险分担不合理，风险与收益不匹配；医养结合PPP模式还存在体制机制制约，公立医院与民营养老机构经营机制和管理机制不匹配等问题。医养结合发展还需促进和发展混合所有制改革，选择合适的公私合作模式;推进医疗养老领域人事制度改革，建立医养结合项目社会资本准入机制。