陕西：优化养老服务体系，推动医养康养融合发展

为应对日益严重的人口老龄化，陕西省积极探索医养康养结合有效途径，探寻医养康养深度融合方式，并取得一定成效。但仍存在供给不足、要素保障不够等问题。如何切实做到政府主导、家庭尽责、市场和社会参与的有机统一，让所有老年人都能享受到应有的养老服务保障，还需要进一步健全应对机制。

一、陕西医养康养融合发展基本情况

第七次全国人口普查数据显示：陕西60岁及以上人口为759.12万人，占19.2%，65岁及以上人口为526.66万人，占13.32%，人口老龄化程度持续加深，高龄化趋势明显提高。同时，随着健康需求及收入水平提高，居民潜在健康意识被激发，对健康行业、医疗服务需求程度不断加深。

（一）社会保障全面普及，医养康养基础夯实。养老保险实现应保尽保。截至2020年末，全省城乡居民基本养老保险参保人数为1785.18万人，比2019年增加19.54万人，其中，60周岁以上人员535.24万人。2020年全省城乡居民基本养老保险基金收入137.42亿元，比上年增加15.19亿元，基金支出94.39亿元，比上年增加6.56亿元。城乡居民医疗保险进一步完善。截至2020年底，陕西参加基本医疗保险3899.74万人，其中参加城镇职工医疗保险742.21万人，参加城乡居民医疗保险3157.53万人。商业保险辅助作用提升。中国人寿陕西省分公司在全省87家医院实现“一站式”即时结算服务，为1871.6万人办理了城乡居民大病保险、补充医疗保险、基本医保门诊慢病保险；截至2020年底，大病保险累计赔付1063719人次46.35亿元。老年优待水平逐渐提升。依据《陕西省老年人优待服务办法》，陕西每年通过省市县三级配套资金为70周岁及以上老年人发放高龄补贴。如渭南市2020年通过省市县三级向40.32万名70周岁以上的老年人发放3.31亿元高龄补贴资金。

（二）养老改革步伐加快，医养康养不断发展。开展医养结合试点示范。截至2019年底，全省建成医养结合省级示范基地38个，医养结合机构232个，各级医养结合示范点200多个，80%以上的养老机构与当地医疗机构建立了签约服务工作机制。加强健康养老事业发展。2020年，全省65周岁及以上老年人健康管理率达到80%。2018至2020年，全省共有9个企业、18个街道、3个基地成功入选国家智慧健康养老应用试点示范单位。2019年成立全国第一个以康养产业发展为主的省级协会，陕西省长乐健康养老产业协会，拥有153家涵盖大健康、养老养生、医养结合等关联行业的会员单位。

（三）医养康养持续探索，融合水平不断提升。“养老资源+医疗资源”。该形式主要有三种类型，第一类是养中有医。如安康市在全市所有公办养老机构设有医务室。第二类是医中有养。如榆林市高新医院依托二级医院的医疗资源开展“医养结合型”养老护理服务工作。第三类是医养并重。如潼关县养老服务中心是“公建民营”和“医养结合”一体的养老服务机构，建有养老院、民生医院和水疗养生馆。“养老资源＋医疗资源＋其他资源”。该形式主要有两种类型，一是向家庭、社区延伸。如延安市居家养老模式与定点医疗机构开展合作，由医疗机构为老年人提供健康指导服务。二是向互联网资源延伸。如宝鸡市建设“智慧养老”综合服务管理信息平台，实现对各类养老服务资源的整合。打造康养小镇和康养社区。如安康市以汉江两岸山水生态资源为基础，打造集生态康养、休闲度假等为一体的高品质、复合型生态旅游度假区。利用自然资源发展健康养生项目。如宝鸡市依托太白山国家温泉旅游度假区良好的生态环境和温泉资源，打造高端温泉康养标杆项目。医疗服务导入医疗健康项目。以医疗服务、康复护理和养老养生为核心业态，如西安市中医医院南院区，立足中医药康养，积极探索中医药康养有效实现方式。分级诊疗，分级住院，分级养护。汉中市城固县医养结合社会养老中心，建立“养老区—慢病方式区—中医医院—慢病康复区—养老区”内部转区循环机制，一站式解决老人养老和就医需求。利用先进信息技术。咸阳市渭城区紧扣全国智慧健康养老示范基地建设，以新建成的区中心敬老院为平台，与咸阳秦云信息技术有限公司合作成立不老帮智慧健康养老中心。

二、陕西医养康养融合发展存在的问题

作为整合融通医疗与养老资源的重要举措，陕西在医养康养融合发展的过程中做了很多实践，但整体上还处于发展阶段，存在着供给不足、质量不高、要素保障不够、顶层设计不完善等问题。

（一）医养康养深度融合供给不足。一是供需缺口较大。随着老龄化加速，老年人对医养康养资源需求越来越高，但医养康养服务供给较为有限。据统计，全省各类养老床位共27.6万张，医养结合床位仅5万张，难以满足当前老人带病养老的需求。二是“医”与“养”发展不均衡。养老机构多注重治疗疾病而忽视预防保健，大多依托卫生室或门诊部诊治的“医”，无法解决重病老人住院治疗问题。而急诊式住院诊治的“医”与后续的“养”衔接融合不够。三是机制不健全。康复医疗机构、社区卫生服务中心和乡镇卫生院的家庭医生，在面向居家老人的入户服务标准和服务质量等方面监管机制不健全，针对失能老人康复指导、慢性病管理指导、护理技能指导等方面机制不健全。

（二）医养康养深度融合质量不高。一是结构失衡。医养康养融合在一些实力较为雄厚的养老或医疗机构得到较好的实施，取得了良好的经济和社会效益。但居家社区养老机构缺乏专业化的医疗和护理康复资源，医疗服务不足，康复护理服务基本缺失，难以推动医养康养在居家和社区养老层面的深度融合发展。二是服务与管理未形成合力。陕西医养康养的相关政策和资源分散在民政、卫健、人社和医保等部门，普通养老机构归民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生机构归卫生部门认定和管理，医保报销则由社保部门管理，多头管理造成资源浪费，难以做到统筹协调和资源整合。三是缺乏整体性的数据信息平台。当前既缺乏全省老年人全员养老需求数据，也缺乏医养康养供给资源全覆盖的大数据。缺失大数据及其模型的预研预判预备，制约了对不同需求老年人的精准服务、及时救援和智慧康养。

（三）医养康养深度融合要素保障不够。一是资金保障不够。医养康养深度融合的推进缺乏专项经费支持，尚未建立长效的资金保障机制，财政对医养康养深度融合服务的保障力度不够，加上医养康养深度融合投资周期较长、成本较高、风险较大，社会资本参与的积极性不高。二是制度保障不完善。医养康养结合当前仍处于探索阶段，即使试点地区的“长护险”和“医保”也没有实现自然的接续，缺乏统一配套的医疗保险报销规范制度。三是保障体系不健全。城乡居民医疗保险报销费用难以满足医药开支，加之购买商业健康保险比例较低，老人仍需负担就医费用的一半或以上。部分医疗机构和养老机构未被纳入医疗保险定点报销范围，造成老人就医难、报销难。

（四）医养康养深度融合顶层设计不完善。一是发展规划不够清晰。医养康养融合尚未形成制度体系，服务体系的发展规划、运行模式和服务标准尚不清晰，很多地市尚无统一的社会养老总体规划和详细规划，缺乏养老服务资源和卫生资源有效衔接的科学规划。二是配套措施有待细化。在养老照护制度和规范上有明显欠缺，养老机构和医疗机构间的转诊制度、合作规范、行业准入等缺少针对性的文件。三是政策体系不健全。现有关于医养康养深度融合的政策体系缺少对产业、资金及人才的规定；医养康养融合产业发展模式追求高端化、完全市场化，存在监管缺位的问题。四是缺乏相关法律保障。无论是国家还是省级层面，均缺乏相关成文法律，导致督查考核不严格、相关主体责任追究不到位，老年人的合法权益难以得到有效保障。

三、推进医养康养深度融合发展的对策

根据新发展阶段的新要求，应自觉把优化养老服务体系建设、推动医养康养融合发展纳入构建新发展格局中统筹谋划和推进。

（一）构建医养康养供给保障机制。缩小服务供需缺口。从供给来说，鼓励支持引导社会力量参与养老服务机构改革，形成政府、企业、家庭、社会等多元主体协同供给的格局，为发展医养康养结合型养老服务提供保障，提供专业化、可持续的医养康养服务。从需求来说，在农村地区建立针对农村居民的多层次养老金体系，在城镇地区构建更加完整的老年保障体系，进一步缩小城乡养老金待遇差距，激发医养康养服务需求。加强制度供给。建立合理的成本分担机制和利益补偿机制，提高医院、社会组织、企业参与医养结合的积极性，完善现行养老和医疗政策法规，尤其是医保政策，促进养老机构医疗服务费用在医保、长护险、个人支付三个分流口的合理分配。

（二）提升医养康养深度融合质量。推动医养康养机构改革。在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）加挂“社区/乡镇医养康养综合服务中心”的牌子，充分利用社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的资源，推动其转型为既提供基本医疗和公共卫生服务，又侧重养老服务的基层阵地。建立高质量高效率管理体系。建立医养结合联席会议机制，形成卫健委牵头，老龄委协调，其他部门配合，社会参与、协同联动的工作机制。设立医养康养深度融合管理部门，明确其在审批许可、人才培训、监督管理、长护险和健康养老相关政策制定中的管理范畴和职责，打破各主体分散供给局面。建立市、县、镇、村四级数据信息平台。依靠互联网+大数据技术，实现多元化主动健康指数采集功能，建立集医疗、健康、养老于一体的“四级数据信息平台”，加强信息数据的标准化和共建共享，为辖区内每位老人建立电子健康档案，实行老年人健康信息动态管理。构建一体化智慧医疗卫生服务体系，贯通诊疗服务线上线下一体化，实现就诊信息互联互通。

（三）完善多元化社会保障机制。完善政府经费保障体系。设立医养康养融合服务建设专项资金，逐步增加财政投入。充分发挥基本医疗保险制度的支持作用，落实政府“兜底式”养老服务保障政策，将符合条件的医养康养融合机构中的医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围，鼓励有条件的地方按规定逐步增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目，推行可随时核算的医保卡，减少医疗报销时间。吸纳社会资本参与养老事业。落实医养康养融合优惠扶持政策，完善政府购买服务机制；建立合理的成本分担机制和利益补偿机制，提高医院、社会组织、企业参与医养康养融合建设的积极性。系统推进涉老领域社会保障项目改革。在养老保险领域，加快推进多层次养老金体系建设，科学制定与老年人基本生活支出成本相挂钩的养老金待遇调整机制；在医疗保障领域，关注老年人疾病谱和医疗费用结构的变化，加快推进门诊异地结算，逐步探索建立退休职工在居住地参保缴费的机制；在养老服务领域，要进一步扩大长期护理保险的试点范围并逐步实现独立筹资，增强对专业化养老服务的购买能力，实现协同发展。

（四）完善医养康养融合支持政策。完善医养康养融合政策体系。在落实国家关于加快建设医养康养相结合的养老服务体系基础上，明确和规范风险分担、权责关系、运营模式等内容，加快完善监督和质量评估制度。细化配套支持政策。细化基本养老服务设施建设、功能布局、设备配置、人员配备、服务流程、管理规范等软硬件标准要求。明确政府、家庭、社会、市场职责定位，做好基本养老服务识别，健全养老服务需求和评估标准。增强政策的针对性和可操作性。出台针对不同医养康养结合模式的管理条例、服务规范、实施意见、发展规划、服务优惠等政策，针对医养康养结合养老机构的发展用地、资金配置、设施配备等出台《陕西省医养康养中长期发展规划》，为医养康养融合出台具体政策，明确相关标准。加快推进养老服务工作立法。开展立法调研，固化我省养老服务经验做法，将其上升为地方性法规。围绕解决好重点问题、关键问题，认真研究制定省级养老服务工作条例等地方性法规，抓紧出台相关配套政策规章和政策性文件，为我省做好养老服务工作、推进养老服务业发展提供坚强的法治保障。（作者分别系西北农林科技大学博士生导师、公共管理系主任；博士研究生；农村社会研究中心研究助理）