社区医养结合养老服务体系建设研究

十九大报告中提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。嘉兴市老龄办发布《2017年嘉兴市老年人口和老龄事业统计公报》显示，截至2017年底，全市老年人口（60周岁以上）达92.5万人，占总人口的25.95%，已经达到国际高度老龄化标准。

随着高龄老人、失能和半失能老人数量的持续增长，医疗护理、慢病康复和生活照料问题日益突出，社会养老服务需求日益增长。同时，随着老年人健康状况衰退，慢性疾病增多，家庭无力承担老人慢病康复和生活照护的重担，需要社会提供医疗卫生、保健康复、生活照料一系列养老服务体系的支持。如何充分利用基层卫生服务机构、养老机构与社区居家养老服务中心资源，协调配合，建立起医养结合的社区养老服务体系，是我们必须面对和解决的问题。

01、社区医养结合养老服务体系的构成

社区医养结合养老模式是以社区为中心，由整合社区优质医疗资源和养老资源，为老年人提供医养护一体化服务的一种健康养老方式，它较为有效地解决了“看病的地方养不了老，养老的地方看不了病”这一问题，是提升老年人晚年生活质量的重要途径。

社区医养结合服务体系构成要素具体包括四个部分：服务主体、服务对象、服务内容、服务方式，如图1所示。建立和完善社区医养结合服务体系就是使社区医养结合服务模式提供主体更加明确、服务对象更加具体、服务内容更加多元、服务方式更加完善。

02、嘉兴市社区医养结合服务基本情况

调查的基本情况。

为了全面了解嘉兴市社区医养结合服务情况，我们在嘉兴市区进行了调查，调查的内容一是社区医养结合服务现状，二是社区老年人需求和满意度情况。本次调查以问卷调查法为主，文献研究法和访谈法为辅。

为使样本数据更加真实全面具有代表性、参考性，本次调查共走访了嘉兴市南湖区、秀洲区、经济技术开发区的32个社区，涉及的街道有新兴街道、城南街道、嘉北街道等，每个社区选取8～10个60周岁及以上的老年人作为调查样本，包括王安社区、金穗社区、竹桥社区等等。

重点调查了第一批国家级医养结合试点单位———天河社区，以及全省首个医养结合社区养老中心———佳源“惠益养”社区医养中心，并对社区老年人进行问卷调查，对其医护人员和照料服务人员进行深入访谈。本次调查共发放问卷305份，收回有效问卷305份，问卷有效率为100%，访谈提纲25份，有效访谈23份，有效率为92%，调查人数中男女比例为100：104，综合调查各个年龄段的老年人，其中80岁以上的老年人占29.5%。

嘉兴市社区医养结合服务现状

通过查阅嘉兴市关于构建社区医养结合服务模式的资料、实地考察和对社区工作人员进行访谈，较为全面地了解了嘉兴市社区医养结合服务的基本情况，下面从社区医养结合服务体系构成要素即服务主体、服务对象、服务内容和服务方式这几个方面作介绍。

★社区医养结合服务主体构成情况

目前，嘉兴市社区医养结合服务主体形式上主要可以分为两类：一是政府通过外包的方式来实现，政府制定相关政策体系，引入有能力的企业如佳源医养健康管理集团等入驻社区医养结合服务中来，该公司承担社区医养结合服务的主要提供者角色；二是依靠政府统筹实施创办，如嘉北街道天河社区的等众多社区主要是以社区居家养老服务中心为基础，联合街道社区卫生服务中心和其他医养资源，打造本社区养老服务特色品牌，这里社区养老服务中心和社区卫生服务中心就是社区医养结合的主要提供者。

★社区医养结合服务对象构成情况

目前，嘉兴市社区医养结合服务对象分为两种情况：一种是政府主导的社区医养结合服务（没有引入企业），主要服务对象是特殊的老年人群体，如患有慢性病、半失能、失能、失智和高龄的老年人，而非向所有老年人提供医养服务；另一种则是有企业入驻的社区医养结合服务（如佳源“惠益养”社区医养中心），收费较高，其服务对象具有一定的隐形限制性，覆盖范围相对较小，虽然附近服务范围内的老年人也可以享受所需要的医养服务，但其服务更面向需要长期入住的长期患病、慢性病调理老年人住客，更多优质的服务项目会向交钱入住的老年人提供。

★社区医养结合服务内容

在服务内容上，嘉兴市不同社区医养服务有较大的差异。如佳源“惠益养”社区医养中心配备有1名医生和7名护理人员，为老人们24小时提供护理服务。每周都有专业医生来中心为老人们检查身体，进行健康评估，建立健康档案，并定期举办健康讲座。老人一天的生活都有规律的作息时间安排。中心医护人员每天都会定时组织老人们做操，为老人足浴驱寒并按时提醒老人吃药。

老人可以利用中心的娱乐设施进行下棋、绘画、书法、打麻将、唱歌、阅读等活动。在饮食上，食堂每天为老人提供营养均衡的饮食，并对老人的饮食习惯进行记录。真正做到为老人提供持续照料、健康管理、康复护理、心理慰藉、文体娱乐、专业咨询等一站式服务。

而在天河社区居家养老服务中心并未提供医疗检查设备，也未提供床位，社区主要通过家庭医生签约、家庭病床入户等形式，为失能失智等行动不便的老人提供身体检查、生活照料、康复护理等服务。服务中心设有老年活动室、市图书馆分馆、书画室、食堂、电教室、乒乓球室、棋牌室、舞蹈房、健身房等文化健身活动场所。老人可以通过社区提供的这些服务，学习知识、锻炼身体、放松娱乐。

★社区医养结合服务方式

嘉兴市社区医养结合的服务方式主要是入住型和日间照料型，实际情况中，老年人选择入住型的相对较少，入住型主要出现在引入企业的社区医养结合服务中，而日间照料主要是一些社区附近无法或不想独自解决吃饭问题的老年人会选择的，社区医养结合服务中心会为其开设食堂，定点开饭，与入住型老年人最大的不同是到了晚上，他们会回到自己家中休息。

03、社区医养结合服务存在的问题

通过对调查问卷及访谈资料的统计分析，结合老年人对社区医养结合服务的实际需求，发现嘉兴市社区医养结合在实施过程中存在以下问题：

职责不够明确，服务主体间缺乏协调配合。

嘉兴市政府于2016年12月份颁布了《关于印发嘉兴市“医养结合试点”实施方案的通知》，提出了“推进社区居家医养结合提升工程”，在参与主体、服务内容、养老护理人员的培训等方面明确了方向，但是其内容较为笼统，缺乏具体的实施细则。没有根据嘉兴市社区医养结合两种服务主体形式的实际情况来明确社区养老服务中心及外包企业的责任、服务范围及收费标准和接受服务者的权益。同时，对社区居家养老服务中心、街道及社区卫生服务机构之间的如何协调配合联动，提供医养服务也缺乏协调机制。

服务对象范围小，医养服务供给不足

据调查，嘉兴市社区医养结合服务对象范围较小。目前，社区医养服务对象主要是失能、失智和高龄的特殊老年人群体，而非面向全体老年人；另一方面，养老机构承办的社区医养中心虽然面向全体老人，但因为收费高一般退休老人难以负担，入住的主要是一些退休的行政事业单位退休人员以及家庭经济条件好的老人。其主要原因是社区医养服务的供给不足，政府和社会在社区医养服务方面的投入不够。

服务内容较少，不能满足老年人多元化需求

据调查，目前嘉兴市社区医养结合提供的服务项目有些“偏科”，服务主要集中于日常生活照护和家政服务等“养”的方面，“医”方面相对欠缺。一是缺少医养知识讲座，在问卷调查中有超过一半的人希望社区医养结合服务中心能提供老年疾病预防、慢性病干预指导、药物安全及日常生活保健等方面的讲座。有占总调查人数53.11%的老年人表示希望社区能组织自救互救的培训和演习活动。二是社区医养中心虽然配有医疗常规检查设备设施，但缺少一些应急抢救设备。面对老人突发的疾病，难以采取及时有效的抢救措施。三是缺乏对失能和半失能老人特殊护理和康复设备，康复护理医护人员也严重不足。

服务方式简单，缺乏针对性

据调查，社区医养结合为社区老年人提供的服务方式主要集中在入住型和日间照料型，且入住型费用相对较高，单人间每月费用为5，000元左右，双人间每月费用为3，800元左右，多出现在有企业入驻的社区，主要服务于退休金较高的行政和事业单位退休人员，以及家庭经济条件优越的老人，而一般企业退休老人多选择日间照料型，只能为老年人提供日常生活照料，很少涉及医疗方面服务内容。同时现有的服务方式让一些需要临时托管的老年人很难选择一个合适的服务方式，如选择入住型，则费用相对较高，且入住时间不长；如选择日间照料，虽保障了日间的需求，但是夜间的突发状况难以应对。综合而言，社区在提供服务方式上，面对不同的老年人家庭及其身体状况没有提供有针对性的服务方式。

04、建立和完善社区医养结合服务体系的对策

通过对问卷及访谈内容的深入分析与研究，针对以上社区医养结合服务在实施过程中存在的问题，笔者从服务主体、服务对象、服务内容、服务方式四个方面提出相应的对策，具体如下：

整合各方资源，推动各参与主体履行职责

社区医养结合需要各主体之间密切协调配合要建立由民政（老龄委）、卫生、财政、人社局等部门组成的社区医养结合服务工作委员会，引导社会各方力量共同建立完善社区医养结合服务体系。一是充分发挥市场竞争机制，引导社会机构、政府办基层医疗卫生机构共同参与，为老年人社区、居家养老提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。二是探索建立医养护一体化签约服务制度，明确社区方或者外包企业的责任、服务范围及收费标准和接受服务者的权益，细化到每个社区实施过程中，更要制定相关考核标准，明确服务方的权责。三是完善医养结合的优惠政策。对社会力量参与社区医养结合服务体系的企业和医疗卫生机构给予税务、房产、水电等方面的减免和优惠政策。此外，鼓励更多的志愿服务团队加入到社区医养结合服务团队中，形成一个多元主体共同参与的服务体系。

拓宽服务范围，满足多层次医养需求

社区医养结合服务要不断拓宽服务范围。面向高龄老人、长期患病、慢性病调理、术后康复、失能或失智等老年群体提供不同的医养服务，根据其患病程度及康复情况提供不同的医养服务内容。

满足多层次的医养需求，需要在实施过程中明确不同的老年人在医养服务方面所需要的服务内容及需求程度。而对于有企业入驻的社区，在提供医养服务时，一定要在保证社区医养服务资源足够满足本社区老年人需求的情况下，以出售服务形式提供给其他地区的老年人，并且政府一定要参与指导，明确企业的医养服务职责，满足老年人不同层次的医养需求，在实施过程中不断优化调整，才能真正扩宽医养结合服务对象范围，实现将我国60周岁及以上的老年人纳入到社区医养结合服务对象范围的目标，从而加快老龄化事业发展，完善社区医养结合服务体系。

增加服务项目，满足老年人多元化需求

社区要根据老年人的实际需求设置服务项目，真正做到“医”“养”结合。要落实好医疗就诊、康复护理、持续照顾、健康档案管理、心理健康指导等医疗方面的服务内容，给老年人提供医养结合的健康养老环境。在康复治疗设施方面，要根据老年人的实际需求，引入更有针对性的康复治疗仪器，如吞咽障碍、语言障碍、认知障碍方面的治疗仪器。

要确保医养服务质量，必须建设一支专业的医养护理团队。一方面，要提高社会医养工作人员的专业化水平，社区及相关卫生部门要根据医养结合的服务内容积极组织培训课程，设置考核标准，为考核合格者提供医养结合服务的资格认证；另一方面，要提高医养结合从业人员的待遇水平并进行职业定位，政府要为其提供特殊岗位补贴，调动其服务积极性。

完善服务方式，提供有针对性的医养服务

社区医养结合应该为老年人提供有针对性的服务方式，这就要求社区在提供服务时要对社区老年人进行深入调查，了解老年人的服务需求，提供有针对性的服务方式。入住型服务方式可以具体分为长期入住和短期入住，为经济收入余存较高，长期无人照料或身体健康状况较差需要有专业的医护人员照顾的老年人提供长期入住型服务方式；为临时无人照料（子女出差、旅行等）的老年人提供短期入住型服务方式。

为身体状况良好白天无人照顾的老年人提供日间照顾。为传统家庭养老的老年人提供居家照料即上门服务。入住型服务方式多因费用高而让很多老年人家庭望而却步，因此社区医养结合应该适当降低价格以便让更多的老年人享受到医养结合服务内容。

日间照顾和居家照料应重视增加“医”方面的服务内容，在日常生活中为老年人提供医疗方面的服务内容。多样性的服务方式，可以有针对性的为老年人提供医养服务，提高医养结合服务品质，加快嘉兴市社区医养结合服务体系的建设。