城市社区老年人健康管理问题及对策

近年来我国社区老年健康管理已经开展许多试点工作，现有的社区老年健康管理模式主要针对慢性病管理、术后康复管理等，针对老年人健康教育、保险政策、资金投入、法律规范等不到位。目前在老年人健康管理方面我国面临着比其他任何国家更加严重的困难和问题，下面就我国城市社区老年人健康管理及对策进行分析。

一、健康管理相关概念及意义

20世纪60年代美国保险行业将健康管理应用到医疗保险行业，通过对投保人的健康监测、引导等方法，提高个人健康水平，减少医疗费用支出。西方发达国家经过近半个世纪的研究与应用，健康管理已逐步形成产业，国内外许多实证研究也显示，健康管理对慢性非传染性疾病的防治有显著效果。2007年，陈君石和黄建始将健康管理定义为：对个体或群体的健康危险因素进行全面的监测、分析、评估、预测，并提供咨询和指导对疾病进行预防和维护的全过程。《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》首次明确老年健康管理服务是国家为65岁以上老年人提供的一项针对生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务。1994年，西太区会员国批准了"健康新地平线"的政策框架，强调个人和社区对实行健康生活和采取健康行动的措施，将"提高老年生活质量"列为三大发展方向之一。陆燕梅认为，城市社区老年人健康管理是以改善老年人健康为目标，在城市社区开展的，以老年人生理健康管理、心理健康管理、社会适应能力健康管理和综合健康管理四大方面为内容，通过检测、分析、评估等方法来对老年人健康进行全面管理的全过程。

1．社区老年健康管理的迫切性：

第4次全国卫生服务调查报告指出，城镇老年人两周患病率为53.4%，有8.5%城镇老年人心理焦虑或抑郁。城市人口在60周岁以后的余寿当中有60%～80%的时间是在带有各种慢性非传染性疾病的状态下度过的，且老年人的健康意识淡薄，不健康行为突出。老年人是最大的医疗卫生资源消耗群体，我国老龄化面临着养老问题、健康问题及社会问题，这是一个沉重的经济、社会和疾病负担。

2．社区老年健康管理的意义：

发达国家的健康管理实践表明，完善具体、适合国情的健康管理模式使得老年人的健康及生活水平明显提高，满足老年人医疗保健的需求，降低慢性病发病率，能有效控制医疗保险基金支出，不仅减轻了国家的负担，更为国民营造一个健康舒适的养老环境。在中国，首先，发展社区老年健康管理事业能有效控制不断上涨的医疗费用，健康管理的目的是预防疾病、降低疾病发病率，对减轻老年人医疗费用负担，减轻国家财政卫生支出有着重要作用；其次，发展社区老年健康管理事业能有效降低国家卫生资源支出，据统计数据，60岁居民的医疗卫生支出大约比40岁居民高50%～60%；再次，通过健康管理有效控制老年人慢性病、常见病的发病率，对于已发病的老年人，可减慢和控制疾病的发展进程；最后，发展社区老年健康管理事业对完善我国医疗卫生体系也有着重要的作用。

二、我国城市社区老年健康管理发展模式

1．以慢性病预防控制为目标的社区老年健康管理：

目前我国社区老年健康管理的主要研究方向是老年慢性病的预防和控制，许多研究者以糖尿病、高血压、慢性支气管炎等慢性非传染性疾病的老年患者为研究对象，在社区老年人中选取某种慢性病患者，对其进行一系列的干预措施，如建立健康档案、体检、生活方式干预、健康教育等，达到提高老年人生活质量、提高治疗依从性的目的。2010年徐天蔚和汪霞在合肥对老年高血压患者社区健康管理，每3个月随访1次，进行体格检查、生活方式指导(减少钠盐摄入、戒烟、限酒、运动、健康教育等)，经过2年的健康管理，老年高血压患者收缩压、舒张压、体质指数均有明显降低，且第2年的健康管理效果较第1年有显著提高。2013年深圳福田区从"健康档案分组管理、健康教育、个性化干预指导、自我管理"4个方面对社区老年人进行慢性病防治，健康管理实施前后，社区老年人血压、血糖、血脂等达标率均提高40%左右。

2．对生命全过程进行健康维护的社区健康管理：

其服务内容不仅局限于慢性病防治或术后康复治疗，而是以社区的全体居民为服务对象、对全社区居民的生命过程进行系统的健康、指导和维护服务、将预防保健、健康教育和疾病治疗结合到一起，这种健康管理模式的服务人群包含了老年人，且老年人是重点服务对象。2013年中华医学会健康管理学分会提出4CH8社区健康管理模式并在上海试点，通过"4C"(社区诊断和健康档案建立、健康风险评估、社区健康风险干预、健康干预和效果评价)环节对4个重点人群(老年人、慢性病患者、妇女、儿童)进行逐级健康管理，通过"4H"(针对4种人群的关爱家园)将社区需要关注的人群进行分类纳入，以"8"个健康模块为健康管理相关数据的获取手段，形成一个"健康管理自我评估-体检数据录入与管理-定期随访-发现疾病-疾病管理与监测-定期干预-争取回到健康人群"的良性循环。苏州市沧浪区通过"健康直通车"和"健康小屋"，为社区老年人提供优质的健康管理服务，定期深入社区为老年人进行义诊，提供慢病管理、康复训练、心理健康等指导咨询活动。但这类综合性社区健康管理模式还未形成体系，普遍处于试点阶段，且许多城市提出不同的模式如"54321模式"、"知己健康管理模式"，由于缺乏资金、政策、技术支持等原因，还未在全国范围内推广应用。

3．以疾病康复为目标的医院与社区协同的老年健康管理：

针对手术后需要长期恢复的老年患者，医院与社区协同对患者的康复进行健康管理，医院专科医生对患者做出个体化的健康管理方案，由社区医生具体执行。山东省滨州市人民医院与14个社区合作，为来院进行经皮冠状动脉介入治疗、慢性心力衰竭的老年患者建立健康档案、成立由专科医生、护士、心理咨询师等组成的健康管理小组，从生理、心理、社会等方面对患者进行全面评估，与社区医生共同对患者制定个性化的健康管理方案，包括康复训练、营养支持、心理辅导、危险因素评估等，每月医院健康管理小组随访l～2次，协助解决实施过程中现存的和潜在的问题。

三、我国城市社区老年健康管理存在问题

1．社区老年健康管理相关法规、政策、资金不到位：

社区老年健康管理是一项基础的、系统的、艰巨的工程，需要政府强有力的支持，政府有关部门应该从法律上规范，政策上支持。一方面，我国尚未建立完整的老年健康管理方面的法律法规，缺乏相应的行业标准和监管，政府现运行的相关机制体制也跟不上老年健康管理发展的需求。另一方面，由于目前我国政府投入力度不够，特别是养老服务的社会化投入不足，影响了我国老年健康管理产业的发展。目前老年社区健康管理没有专项经费支持，慢性病中的高血压与糖尿病主要依靠基本公共卫生服务经费，而慢性病管理只属于老年健康管理的一部分。许多城市开展的社区健康管理试点范围小，主要靠国家级或者省部级科研经费支持，资金来源有限。

2．社区老年健康管理费用未被纳入社会医疗保险范围：

在我国现行的社会医疗保险制度下，被保险人只有在患病接受诊疗服务后才能获得医疗保险基金给付，即资金导向疾病治疗，几乎不补偿其进行身体检查或其他预防性医疗服务产生的费用。这种重治疗、轻健康管理的制度设计倾向，在老龄化加速和慢性病高发的现阶段不仅使医疗费用增加，更不利于健康意识的养成。民政部于2009年提出全面推进老年人的社会照顾服务，但是尚没有整体的老年慢性病健康管理的保险计划。健康管理的基础是健康数据的收集，需长期监测老年人的身体情况，评估危险因素，进行干预，但健康管理相关的检查费用、干预费用尚未纳入医保报销范围，因此服务范围局限在经济条件较好的老年人。

3．社区老年健康管理服务模式无统一标准，服务范围相对局限：

当前健康管理还没有形成完整的工作结构，健康管理发展现状的基础数据也处于空白状态。大部分社区卫生服务仍将工作重心放在来院就诊患者的治疗上，而忽略了对社区老年人的家庭随访服务及病情较重老年人群的后期康复工作，更缺少对健康危险因素的干预。许多城市开展社区老年健康管理试点工作，还停留在健康体检和疾病管理的方面，缺乏统一的社区老年健康管理技术标准和操作规范，服务内容定位不明确，具有一定的主观性和随意性，加上资金有限，在信息网络方面未能与医院实施对接，难以推广应用。且近年来，老年流动人口越来越频繁，许多农村户口的老年人随着子女在城市常住，但参与的是新农村合作医疗保险，不能在城市社区建立健康档案，随访和跟踪管理困难，老年人健康管理没有实现全覆盖，不利于老年流动人口健康质量的提高。

4．社区老年健康管理专业人才培养相对滞后：

健康管理是一门综合性较强的跨专业学科，健康管理师需要具备一定的全科医学知识或达到医学专业培训，能够掌握各种疾病的预防原理。据估算我国至少存在400万健康管理专业人才的缺口，享受科学、专业的健康管理服务的人数只占总人数的万分之二，与美国70%的居民能够在健康管理公司或企业接受完善的服务相去甚远。我国社区老年健康管理服务人员以社区医生、护士等初级卫生技术人员为主，人力资源的建设滞后于硬件的发展，且老年人健康管理更注重生活方式管理及心理调节，对健康管理专业人才要求高，资金投入不足更难以引进人才，造成专业人才匮乏。

5．城市社区老年人健康素养较低，健康意识淡薄：

严丽萍等对我国31个省市的60～69岁老年人健康素养现状进行调查结果显示11.49%的城市老年人具备基本的健康素养，远远低于15～59岁的平均水平。上世纪90年代美国每年健康教育经费就达25亿美元，而我国健康教育经费至今未列入国家预算，各级健康教育机构经费普遍不足。城市社区老年人健康素养较低，健康意识淡薄，许多不健康的生活方式是疾病的发生和慢性病难以控制的最大隐患。通过健康管理手段，增强健康教育，提高老年人健康素养迫在眉睫。

四、城市社区老年健康管理的发展对策

1．加大政府对社区老年健康管理的政策支持和资金投入：

法律法规的保障是明确各方具体责任、提高政策措施执行力的硬性约束条件。政府部门需根据社区老年人需求，建立健全社区老年健康管理相关的政策法规和管理制度，规范健康管理服务行为，以保证健康管理工作的规范化、制度化、程序化和科学化。同时按照投资主体多元化和运作机制市场化的原则，探索多种筹资渠道，一方面加大政府对社区老年健康管理资金投入，加大运营经费补贴力度，落实老年人健康管理援助补贴。另一方面鼓励社会力量投入，如和商业保险公司，社会慈善机构合作，引入更多社会资本。

2．完善老年医疗保险及健康管理费用报销机制：

目前我国尚无专门为老年人所设立的医疗保险，老年人的医疗费用与所有居民一样。应针对老年人出台老年医疗保险相关政策法规，统筹城乡老年社会保障制度，逐步实现一元化的老年社会保障制度。目前我国健康管理还属于服务性医疗，健康管理产生的费用全部自费，这极大地阻碍了健康管理的普及性，因此，探索专门针对老年人的医疗保险及健康管理费用报销制度，对减轻老年人医疗保健负担，普及健康管理有着重要作用。

3．建立规范的健康管理实施路径和服务内容：

社区健康管理已在多个城市社区进行多年试点工作，应总结全国各地城市社区老年健康管理试点经验，制定统一服务内容和实施路径，以保证城市社区老年健康管理工作的规范化、制度化、程序化、科学化。明确社区老年健康管理包含的内容，针对不同类型的老年人健康管理的实施路径，使得社区老年健康管理有理可依、有据可循，有利于社区老年健康管理的推广应用。

4．加强社区老年健康管理人才培养：

目前我国健康管理师缺口较大，尚无针对老年健康管理进行培训或认证的机构，应加强社区老年健康管理专业队伍建设。要着手于老年人健康管理服务执业人员的考核、晋升机制、充实专业培训继续教育的形式、内容，提高执业人员的专业素养，在保证执业资格的基础上择优录用。同时要引入竞争机制，完善考核奖惩制度，实现优胜劣汰，在竞争等方面为执业人员建立顺畅的机制。

5．加强大型综合医院对社区卫生服务机构在健康管理方面的帮扶：

社区健康管理是将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性，发扬社区能动性，最大力度解决民生问题的全方位优势。国内许多大型综合医院均设置有健康管理中心，但综合性医院开展的健康管理覆盖范围小，主要针对高端人群和单位团体体检。南方医院正在探索"综合性医院面向社区的健康管理模式"，充分利用综合性医院的设备、技术、管理、人才优势，加强对社区卫生服务机构在健康管理方面的帮扶，使得综合性医院与社区基层医疗机构优势互补，结合老年人健康需求，通过规范实施健康教育与促进、个体健康咨询与指导、生活方式改善、非药物干预等健康管理医学服务项目，为老年人提供质量上优质、经济上可承受的健康管理措施，将健康管理真正运用到基层，充分发挥社区一级预防的作用。

6．加强对社区老年人健康素养的科普教育：

Parker等认为健康素养人对人群的健康状况预测能力高于年龄、民族等社会经济因素。通过健康教育，使老年人达到对健康生活方式的知、信、行，慢性病相关指标得到明显控制，老年人生活质量明显提高。因此，加强政府对老年健康教育的经费投入，利用信息化技术，鼓励多种形式的老年健康教育方式，培养健康教育人才，健全健康教育网络，执行严格的健康教育质量控制标准，对提高老年健康素养、预防疾病和控制慢性病、提高老年人生活质量有着重要意义。