医养结合养老机构标准需求研究

我国目前已经进入人口老龄化的快速发展时期，老年人口总量急剧增加，高龄化程度日益加深。随着年龄的增加，老年人的健康状态发生极大变化，慢性病患者不断增多，因此，老年人对于医疗卫生服务的需求明显高于其他人群[1]。如何满足入住养老机构的老年人的生活照需求和卫生服务需求，是机构养老发展过程必须解决的一个难题。

2013年国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）中提到，推进医疗机构与养老机构等加强合作，“医养结合”模式应运而生。医养结合模式可以打破医疗与养老分离的状况，将养老资源和医疗资源有效地整合起来，能够为老年人提供方便、快捷、及时的医疗服务和综合性生活照料服务。推动养老机构医养结合服务发展，顺应了老年人对医疗服务和生活照料需求的客观趋势，也是我国政府加快发展健康养老服务业的重大举措。目前，医养结合养老机构的模式包括三种，即养老机构增设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构与医疗机构签订协议开通绿色通道。

我国医养结合服务模式还处于探索阶段，健全医养结合养老机构相关标准，提高医养结合养老机构服务水平，促进有效的行业管理和监督成为摆在我们面前的重要课题。本文通过分析医养结合养老机构对于标准的需求情况，为我国推进医养结合养老机构的发展提供依据。

1.研究方法

项目组于2015年11月-2016年7月对河北省石家庄市、承德市，河南省洛阳市、鹤壁市、漯河市，江苏省南京市，上海市，安徽省合肥市，广东省深圳市，福建省厦门市，吉林省长春市、辽源市，湖南省长沙市、湘潭市，贵州省贵阳市，广西壮族自治区南宁市、桂林市、北海市共19个地点进行现场调研。这些城市分布在我国华北、华东、东北、华南、西南不同地域，代表了不同的经济、社会发展状况和人文特点。

1.1调研对象

卫生监督部门管理人员；卫生计生、民政、社保涉及养老、医养结合等方面人员；养老机构管理人员（包括机构负责人、医务、护理等职能处室负责人）。

1.2 调研方法

（1）与调研地卫生计生委、卫生监督、民政、社保部门相关工作负责人进行座谈。

（2）与调研地养老机构管理人员进行个人访谈，依据访谈提纲完成相关问题。

（3）座谈会上发表的意见和填写的访谈提纲进行汇总分析。

座谈会的具体流程：由调研组负责人介绍此次调研的目的；向与会人员发放《医养结合养老机构标准现况调研座谈提纲》（以下简称调研提纲）；与会人员现场填写调研提纲并回收；请与会人员结合自身对医养结合养老机构标准执行过程中的成功经验或存在的疑惑与问题发表意见，提出建议。

（4）实地参观考察医养结合养老机构，了解其标准需求情况。

1.3调研内容

（1）拟定访谈提纲

（2）调研的重点内容：机构基本情况以及标准执行情况，包括医养结合养老机构在执行《养老机构医务室基本标准（试行）》、《养老机构护理站基本标准（试行）》各类标准过程中存在难度的方面及改进措施、还需要制定哪些标准以及重要性排序。

2． 结果与分析

2.1现场调研机构基本情况

本次调研共有63家医养结合养老机构参加座谈会和填写《医养结合养老机构标准现况调研座谈提纲》，其中养老机构与周边医疗机构开展协议合作11家，养老机构内设医疗机构开展医疗服务的27家，医疗机构内设养老机构开展养老服务的27家，详见表1。

表1 调研医养结合养老机构的基本情况

序号	地点	模式一	模式二	模式三	合计
1	石家庄	0	2	3	5
2	承德	0	1	3	4
3	洛阳	0	0	5	5
4	漯河	0	0	3	3
5	南京	0	5	0	5
6	合肥	0	2	2	4
7	厦门	0	0	1	1
8	深圳	1	0	1	2
9	长春	0	3	0	3
10	辽源	1	3	0	4
11	长沙	1	0	3	4
12	湘潭	1	0	2	3
13	贵阳	3	1	0	4
14	南宁	0	4	1	5
15	桂林	1	3	2	6
16	北海	3	2	0	5
合计		11	27	27	63

注：模式一养老机构与周边医疗机构开展协议合作；模式二为养老机构内设医疗机构开展医疗服务；模式三为医疗机构内设养老机构开展养老服务。

2.2标准执行情况

国家卫生计生委办公厅印发的《养老机构医务室基本标准（试行）》中明确了养老机构医务室的功能定位，即养老机构医务室是设置在养老机构内，为养老机构提供老年保健，一般常见病、多发病诊疗、护理，诊断明确的慢性病治疗，急诊救护等服务的医疗机构；同时该标准细化了配置标准，该标准从人员、房屋、设备、制度四个方面作出规定，更加具体和细化，便于地方操作执行，标准中要求建筑面积不少于40平方米，至少设有诊室、治疗室、处置室，同时对医务室的基本医疗设备的配置也提出明确的要求，并给出了目录,对医养结合养老机构针对这两个标准的内容进行访谈。

表2《养老机构医务室基本标准（试行）》执行情况

序号	标准类别	负责人认为执行过程存在难度n (%)
1	人员执业时间	15（23.8%）
2	人员执业类别	16（25.4%）
3	房屋建筑面积	2（3.2%）
4	房屋设置	1（1.6%）
5	基本设备	3（4.8%）
6	急救设备	4（6.3%）
7	健康教育及其他设备	8（12.7%）
8	规章制度、岗位责任	1（1.6%）

由表2可知，医养结合养老机构负责人认为，《养老机构医务室基本标准（试行）》中的人员执业时间（经注册后在医疗、保健机构中执业满5年）和人员执业类别（临床类别执业医师或中医类别执业医师）在执行过程中存在难度，比例分别为23.8%和24.4%。

表3《养老机构护理站基本标准（试行）》执行情况

序号	标准类别	负责人认为执行过程存在难度n (%)
1	注册护士数量	12（19.0%）
2	注册护士职称	16（25.4%）
3	护理员数量	49（77.8%）
4	房屋建筑面积	4（6.3%）
5	房屋设置	2（3.2%）
6	基本设备	8（12.7%）
7	其他设备	14（22.2%）
8	规章制度、岗位责任	5（7.9%）

由表3可知，医养结合养老机构负责人认为，《养老机构护理站基本标准（试行）》中的注册护士数量（至少有2名）、注册护士职称（有1名具有主管护师以上职称）、护理员数量（至少有1名康复治疗人员，注册护士与护理员之比为1:2.5）、其他设备（有必要的健康教育、办公和通讯联络设备，有诊疗护理记录及文件保存条件。有与工作需要相应的其他设备。）在执行中存在难度，比例分别为19.0%、25.4%、77.8%和22.2%。

表4医养结合养老机构标准需求情况

序号	标准类别	负责人认为需要制定n (%)
1	养老机构内设医疗机构的设置	54（85.7%）
2	医疗机构内设养老机构的设置	58（92.1%）
3	医师上门诊治	61（96.8%）
4	健康查体	60（95.2%）
5	保健咨询	27（42.9%）
6	远程医疗	15（23.8%）
7	护理分级	62（98.4%）
8	营养膳食	45（71.4%）
9	机构消毒	56（88.9%）
10	传染病防控	48（76.2%）

由表4可知，超过80%的医养结合养老机构负责人认为，养老机构内设医疗机构的设置（85.7%）、医疗机构内设养老机构的设置（92.1%）、医师上门诊治（96.8%）、健康查体（95.2%）、护理分级（98.4%）以及机构消毒（88.9%）需要相关标准。

综上对我国部分地区养老机构的基本情况和医养结合发展现状等内容的描述和分析，可以看出，目前养老机构在服务对象的准入、机构人员的配置、医养结合服务的提供等方面存在一定的需求，对结果中发现的问题，进一步探索出现这些问题的原因，并提出针对性的对策建议。

目前我国养老服务业尚属于起步阶段，国家层面针对养老机构医养结合的标准还未形成。在健康老龄化的背景下，国家发布了一系列政策，鼓励和引导医养结合服务的发展，但内容宽泛，多是建议性质，缺乏实践基础，没有细化到医养结合服务的具体内容。养老机构医养结合服务涉及到的医疗卫生服务、分级护理、营养膳食、公共卫生等内容要求，目前主要分布在不同的文件规范当中。通过对养老机构负责人的访谈，很多机构的标准都是参考相关政策文件、规范，或者机构自己制定相应的标准。不仅缺乏为养老服务市场提供医养结合服务起到示范作用的标准，相关的政府部门也因缺失相应标准依据无法进行强制有效的监管。

《关于加快发展养老服务业的若干意见》对养老服务业标准工作提出了明确要求：要在养老行业实现标准科学规范、监管机制更加完善、服务质量明显提高的发展新目标。卫生行政部门应该顺应健康老龄化的潮流，把握医养结合发展的契机，依据自身职责，做好医养结合养老机构相关标准需求的研究。

3.建议

医养结合模式涉及医疗、养老、医保等内容，对应的监管机构包括卫生行政部门、民政部门、人力资源与社会保障部门等，需要各部门依据相应职责落实完善相关标准[2]。对于卫生行政部门，涉及的医养结合养老机构标准需求及完善情况如下：

3.1根据实际情况，设置不同的机构、人员准入标准[3]。

三种类型医养结合养老机构（养老机构内设医务室或者护理站；医疗机构内设养老机构；医疗机构与养老机构联合）对于准入标准的需求是不同的，因此，需要根据实际类型，设置不同的准入标准。

老年人入住医养结合养老机构之前可以对其进行评估，根据其状态以确定进行生活护理或医疗护理。老年人分级护理的服务工作需要有明确的评估依据，包括充分考虑老年人的年龄、生活自理程度、身体状况、精神状况等。

3.2 加强专业服务人员的培养和培训，持证上岗，保障服务质量。

在医养结合养老机构中，起到关键性作用的是服务人员，而对服务人员的管理、培训颇为重要。服务人员可为医务人员，可为专职的养老护理员，也可为志愿者等。

3.2.1 完善医务人员从业、培训、考核相关标准

设置医养结合养老机构医务人员从业、培训、考核相关标准。针对当前医务人员较为缺乏的严峻现实，鼓励并支持职业院校、大专院校、高校设置老年护理专业，培养中、高级老年专业护理人才，为老年医护行业培养一定的储备人员，并逐步实现从业人员的专业化；广纳从业人员，注重鼓励并培训刚退休、有意愿从事专业护理服务的人员，吸纳愿意发挥余热的健康老年群体从事护理服务，并为自身未来所需的老龄护理服务积分，形成老年群体内的良性自我服务机制；同时开展有关老年医务人才的培训和技能考核，既要保障人才数量上的充足，又要不断提高人员的职业化和专业化培训[4]。

将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生计生人员培训规划[5]。通过人才的建设，保证提供医养结合服务的质量和服务水平，从而才能够依照老年不同健康阶段的医养需求，为老年人特别是失能半失能老人提供包括日常照料、医疗护理、康复训练和精神慰藉等分级化、多样化服务，满足老人不同层次“医养”服务。例如，做好职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面的制度衔接，对养老机构和医疗卫生机构中的医务人员同等对待；完善薪酬、职称评定等激励机制，鼓励医护人员到医养结合机构执业；建立医疗卫生机构与医养结合机构人员进修轮训机制，促进人才有序流动。加强人才培养，提升服务质量树立主动服务意识，健全完善医养结合人才招聘-培养-晋升体系，增加人才储能。

3.2.2 规范养老护理员专业化技能培训

设置养老护理员的资质、培训相关标准。民政部出台《养老护理员国家职业标准》，原劳动保障部于2000年颁布的《招用技术工种从业人员规定》（劳动保障部令第6号，以下简称6号令）规定了90个持职业资格证书就业的职业，这其中包括养老护理员，但是人力资源社会保障部2015年11月10日决定，对原劳动保障部《招用技术工种从业人员规定》（劳动保障部令第6号）予以废止，也就意味着养老护理员不再需要执证上岗。但是，对于医养结合养老机构内的养老护理员，如何专业化技能培训与规范管理急需卫生部门制定相应的标准。

目前各级养老机构护理员文化程度低，普遍缺乏医疗常识和护理技能，而且也没有从业人员补贴，完全靠医疗机构支付工资。护理员特别需要有责任心和爱心，但是目前社会对于护理员的认可和尊重不够，不少护理员不想让别人知道自己的工作内容，认为低人一等。收入低、工作强度大、社会存在一定的偏见，使得养老护理员存在巨大缺口[4]。

整合现有以外来人员和本地下岗人员为主的服务队伍，注重定期的专业化技能培训与更为规范的管理，打造从业人员持证上岗的硬标准，并开展从业人员在老年健康、心理学等内容继续教育培训，不断提升基本养护技能与专业性。完善薪酬体系。从整体上提高养老从业人员，尤其是护理人员的待遇水平和社会地位。根据技能设立一定的岗位补贴，提高一线护理人员的待遇水平，建议参考护士“南丁格尔奖”对养老护理员设置相应的职业美誉度宣传，保持养护队伍的稳定性。

3.2.3完善其他人员的从业标准

关于志愿者准入的标准有相关需求。大部分医养结合养老机构负责人认为心理指导很有必要，除了聘请专业心理咨询师以外，越来越多医养结合养老机构开展文化生活、娱乐等方式调节老人心理，以年轻老人服务更老的老人的形式，或者招募义工、志愿者等进行心理指导。

支持高等院校和中等职业学校增设相关专业课程，加快培养老年医学、康复、护理、营养和社会工作等方面专业人才。

3.3构建医养结合的多元化服务内容[6]

“医养结合”养老机构主要为入住老年人提供医疗、护理、营养、心理等整体化服务。

3.3.1 明确医疗服务内容和流程

老年人（特别是高龄、失能者）具有慢病长期治疗、发病时病情凶险的双重特点，日常慢病健康管理（包括康复治疗）和临时性急诊医疗服务是“医养结合”的关键。一旦发生急危重症险情，需要立即给予抢救，因此“医养结合”养老机构所提供的医疗服务需要相关标准。

此外，医养结合养老机构有些老人自带药品，如何做好这些药物的管理，如签订协议，日常给药的查对记录等需要设置相关标准。

3.3.2建立多样化的分级护理体系[7]

老年慢性病患者接受“医养结合”养老后，再住院率明显降低，提示“医养结合”可通过专业化护理提高老年人生活质量。在日本，由专业的服务经理运用综合评价工具，为每位老年人提供最适合的一种或几种组合护理服务。有必要参考国外先进做法设置适合我国医养结合养老机构的护理服务标准。

3.3.3兼顾养生、保健、生活照料的膳食标准

老年人营养不良问题较常见，常与痴呆症、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、抑郁症、帕金森病等慢病并存。营养状况与老年人体重和死亡率正相关，养老必须以老年人的身体健康为主线，从养生、保健、生活照料护理等多方面考虑，提供精美、健康、合理的营养膳食，并由专业营养师来监测和调整老年人的营养状况。

3.3.4提供适宜的心理照护与人文关怀

老年人入住养老机构，多缘于无子女照顾、子女无力照顾、家庭关系不和睦等因素；加之多种慢病缠身，导致心理疾患的发病率上升，故“医养结合”要给予适宜的心理照护与人文关怀。

3.3.5制定个性化的康复与健康教育

康复理疗师根据疾病特点为老年人制定个体化康复计划、配备康复器材并有计划安排训练，还可提供针灸、推拿、理疗等中医专业康复服务。健康教育重点在于常见病的诊断、治疗、用药、预防以及饮食对疾病的影响等健康知识宣教，增强老年人和护理员的健康意识，提高老年人对健康生活方式的认知，正视疾病，养成按时服药的习惯等。

3.3.6做好常规消毒及传染病防治

老年人活动区域与医疗机构的病房和宾馆有着区别，如何做好常规的消毒隔离避免过度消毒需要制定相应标准。

3.3.7支持医养结合养老机构临终关怀服务的开展[8]

世界卫生组织认为，“临终关怀指的是一种照护方法，它通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解患者痛苦，并以此来提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量。”

临终关怀是一套专门为无法痊愈的临终病患提供缓和疗护服务的特殊医疗项目，它不以延长病人生命为目的，而是通过一定手段提高和改善病人的生命质量，对病人采用生活照顾、心理疏导、姑息治疗等治疗方法，着重为病人及其家属减轻痛苦，让临终病人死了仍能保有尊严，并为其家属提供丧期内生活料理、生理心理关怀、咨询等一系列服务。

我国还并未正式出台专门针对临终关怀的配套性法规或政策，临终关怀医院也并没有受到不同于一般综合性医院的特殊重视，相关的行业标准和职业规范也只是停留在酝酿阶段，缺乏法律的支撑与界定，我国临终关怀面临巨大的生存压力。

3.4实现“防治康养”一体化的智慧医养结合[9]

医养结合是医疗资源和养老资源之间的多方式结合，达到资源共享和优势互补，也是对养老服务的充实和提高，提供的服务包括了传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康复保健服务，如健康咨询、健康检查、疾病诊断治疗和护理服务、大病康复服务、临终关怀服务等内容。而智慧医养结合模式是在“互联网+”背景下，运用现代计算机技术、网络技术和人工智能相结合应用于医疗和养老的一种现代化医养结合方式，鼓励运用云计算、大数据、第三方服务等力量，提供长期跟踪、预测预警的个性化服务管理方式，将老年人的全面信息，也包括以上的健康服务项目和内容共享到信息平台上，方便工作人员、家庭成员能快速、准确定位和获取老人的最新健康信息，以保证安全和健康，最终促进老人健康养老，安享晚年，实现全面的、面向社会的医养服务。

近几年，机器人的出现更是解放了一批人的劳动力，手术机器人、诊断机器人、辅助类机器人等，拥有着更丰富的治疗方法，更便捷的一体式诊治，更准确的诊断方式等特点。而机器人辅助医疗与养老，协助失能、半失能老人完成日常生活行为，将是未来智慧医养结合模式的发展方向。

智慧医养结合创新模式标准的构建包含以下三个层面的内容:建立“小病”健康管理、“大病”医院临床管理的智慧医疗标准，构建互联互通的、智慧化的智慧养老标准以及加强智慧医养系统安全监管与风险管理。

参考文献

[1]邓晶，蒋事臻.我国人口老龄化背景下卫生需求研究[J].医院管理论坛. 2012(03): 21-24.

[2]吕鹏飞,陈晓玲,周宏东,等.上海市医养结合养老模式卫生监督困境及对策[J].医学与社会, 2016, 29(2):71-73.

[3]袁晓航.“医养结合”机构养老模式创新研究[D].浙江大学, 2013.

[4]冯丹,冯泽永,王霞,等.对医养结合型养老机构的思考[J].医学与哲学:a, 2015(7):25-28.

[5]王霞,冯泽永,李秀明,等.医疗服务融入居家养老服务模式中的探讨[J].医学与哲学:a, 2015(3):56-58.

[6]王震.推动医养结合的政策分析[J].中国医疗保险, 2016(3):27-30.

[7]王素英,张作森,孙文灿.医养结合的模式与路径——关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告[J].社会福利, 2013(12).

[8]陈宏,张金柱,王磊,等.“医养结合”机构养老模式研究[J].中国老年保健医学, 2015(3):77-78.

[9]李杨凤,程龙.我国智慧医养结合创新模式初探[J].现代医院管理, 2015, 13(6):18-21.