家庭医生推进医养结合的共赢发展分析

医养结合的创新型养老模式是我国应对人口老龄化问题的一项重大举措。我国医养结合养老模式从探索到发展取得了一定的成效，但受体制、经济等因素的影响存在一定困境。而家庭医生作为居民健康的"守门人"对我国医疗卫生的发展至关重要。作者着眼于目前我国医养结合及家庭医生制度推进现状，分析医养结合发展困境，结合家庭医生制度优势提出优化整合社区医疗及养老资源，以家庭医生团队服务为主导，构建家庭医生-医养结合的社区养老服务供给模式，推动我国基层医疗机构和医养结合事业的双赢发展。

我国老龄化日益严峻，老年人医疗与养老需求问题逐步凸显。2015年国务院颁布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出建立医养结合的系列制度体系[1]。系列国家政策的出台表明应促进医疗机构与养老机构之间的融合，建立完善的医养结合体系。2015年9月国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[2]。其中家庭医生签约制度是分级诊疗建设和完善的重要保障机制。但目前医养结合和家庭医生推进均存在一定的障碍。本研究从我国医养结合和家庭医生服务的发展现况入手，分析制约其发展的关键因素，探索建立家庭医生与医养结合相互促进的共赢发展模式。

一、医养结合发展现况及困境分析

(一)医养结合发展现况：

1．医养结合政策支持体系逐步建立：

2011年国务院出台《社会养老服务体系建设规划(2011—2015年)》，要求将满足老年人医疗与护理的需求纳入养老的服务规划中。2013年开始探索医疗和养老融合发展的形式，2014年至2015年连续出台文件，明确提出"医养结合"的概念，正式落实医养结合体制机制、政策法律体系及人才队伍建设等具体要求，提出建立医养结合的系列制度体系。2016年至2017年开始深化医养结合并积极推进部分地区试点工作，以文件形式明确医养结合牵头单位与重点工作。2018年党的十九大报告明确指出"推进医养结合，加快老龄事业和产业发展"，2019年国务院办公厅出台《关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019〕5号)，提出系列举措以解决我国医养结合养老体系深入发展阶段的障碍。一系列国家政策的出台逐步将医养结合从提出理念-规划-探索-实施试点-深入发展-不断完善的趋势推进，医养结合养老服务的政策支持体系逐步确立。

2．多层次养老服务体系建设的推进：

近年来，各级政府越来越重视老年人的养老需求，着力推进养老服务体系建设。截至2016年，全国各地已初步形成以居家为基础、社区为辅助、机构为补充的多层次养老服务体系。同时，各地区在不断完善的实践中也构建了具有地域特色的多层次养老体系，如广州市利用其居家养老服务智慧平台探索智慧养老，有效整合全市的养老资源，从政策创制、服务供给、老年福利、质量提升等方面入手着力提升养老服务质量[3];安徽省从省级层面出台相关文件，对全省的养老服务体系做出规划部署，一方面不断完善现有养老服务体系，另一方面逐步补齐城市及农村养老服务短板，助力多层次养老体系的建立[4]。

3．不断完善医养结合的保障机制：

在国家相关政策支持下，各省市逐步完善医养结合养老服务的保障机制。山东省2018年颁布《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》，成为我国首个医疗机构开展养老服务收费的相关政策文件。截至2019年10月，山东省已有800多家公立医院开办多种模式的养老服务，平均入住率超过70%[5]。上海市物价局、民政局颁布《上海市养老机构服务收费管理暂行办法》，规范养老服务收费行为。青岛市2012年颁布《关于建立长期医疗护理险制度的意见》，成为我国首个实施长期护理险的市区。该制度以城镇医疗保险为基础，以医保基金、财政补贴、福利彩票基金为筹资模式，针对投保人的需求在不同的定点护理机构(居家、社区、医院及护理机构)设有不同的护理模式，满足了老年人"医养护"一体化服务需求[6]。2019年国家出台《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，不断完善"两病"门诊用药长期处方制度。系列保障举措为医养结合顺利推进提供了必要的基础。

(二)医养结合发展瓶颈：

1．医疗高门槛使中、低端养老机构难以深度融合"医养服务"：

由于医和养分属不同的行政管理部门，原有的养老机构普遍缺乏完善的医疗服务设施。另外，医学技术的高门槛也导致在原养老机构中新建医院成本巨大，因此我国中、低端养老机构多采用与其他医疗机构合作，由医疗机构定期派驻医务人员到养老机构巡视查房或在养老机构内设简易医疗服务站的形式开展医养结合服务。这种结合模式下，养老机构能开展的医疗服务内容有限，医养结合的层次较浅，医疗服务的连续性不理想，难以满足老年人的实际医疗需求[7]。

2．高端医养结合服务机构难以满足广大群众需求：

我国老龄人口中占比最大的中等收入老年群体应是养老服务体系的主体。目前高端养老服务机构月收费标准在1万元以上，而2019年北京市老年人群中月收入达到1万元的仅占5%。高端医养结合机构拥有较完善的医养资源和配套设施，这决定了其服务收费标准较高，仅小部分老年人群能够负担[8]。

3．医养服务的连续性亟待改善：

我国现行医养结合养老机构中，医、养、护分离现象普遍。长期以来我国医疗卫生和养老服务管理体系的分离，导致如今医、养结合的紧密性仍较欠缺[9]。养老机构通常只能通过外转医疗机构，满足入住老人发生疾病，特别是疾病加重时的医疗服务需求。在这种运行模式下，医养服务的连续性不理想，老年人的健康信息难以持续、完整地获得，从而影响有效、积极健康管理目标的实现。

二、家庭医生制度发展现况及困境

(一)家庭医生制度发展现况：

1．家庭医生制度初步建立：

2010年，北京、上海等地率先开展家庭医生签约试点工作。2011年出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)将家庭医生签约制度上升至国家高度，自此家庭医生签约服务在全国各省市相继开展试点。2016年颁布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)，明确提出2017年家庭医生签约服务工作的目标。在一系列国家政策的推动下，我国的家庭医生制度从无到有，逐步建立。

2．家庭医生签约规模不断扩大：

截至2017年，家庭医生签约服务工作已覆盖我国27个省份，签约人数从2016年的3.2亿人增至2017年底的5亿人[10]。2018年，我国每万名居民拥有全科医生数上升至2.22人，基本实现国家在2020年的工作目标[11]。我国家庭医生队伍不断壮大，签约服务在居民中的知晓度和认可度得到较好的提高。

3．以健康为导向的家庭医生团队服务内容不断丰富：

我国家庭医生签约服务工作自开展以来，始终坚持以居民健康需求为导向，发挥其保障居民健康的关键作用。近年来全国各地逐步深化家庭医生服务内容，如上海市徐汇区某社区卫生中心立足本社区中医特色专科，打造特色医疗服务品牌[12];厦门市家庭医生签约服务以居民健康为导向，创设"三师共管"签约服务[13];西安市采取"一二四联"模式加快推进家庭医生签约服务[14]。同时，家庭医生团队服务模式也突破了服务提供者局限于基层医疗机构的"难题"。通过医联体建设的推进，多地的家庭医生服务团队包含了上级医疗机构的指导医师，这为满足居民的医疗服务提供了必要条件。

(二)家庭医生制度发展困境：

1．居民信任度低：

由于我国医疗资源分布长期呈"倒三角形"，家庭医生团队所在的社区卫生服务机构属于最底层的基层医疗服务体系，在人才队伍、医疗设备以及医疗技术水平等方面，与处于顶端的三级甲等医院之间有较大的差距，造成了居民对基层缺乏信任的现状[15]。此外，基层医疗机构沿用大医院的坐诊方式和"重疾病、轻健康"的服务模式，也导致基层医疗机构在医疗服务市场竞争中处于较明显的劣势。

2．家庭医生缺乏职业认同感：

目前我国家庭医生工作主要是通过签约形式实现，服务内容涵盖健康评估、疾病康复、健康教育等简单的医疗需求，一定程度上影响了家庭医生实现其职业规划及收入水平。同时在实际签约过程中，家庭医生与居民互动服务不足，二者的服务关务难以稳定保持。家庭医生的职业认同感不强，基层医疗机构的发展动力不足。

3．基层医疗机构面临严峻的生存压力：

由于居民对基层医疗机构缺乏信任，而基层医疗机构又未结合居民的实际需求，积极探索与大医院差异化发展的服务模式，导致基层医疗机构"门可罗雀"，出现服务萎缩、持续发展的动力不足等严重问题。这与我国新医改"强基层"的发展目标相悖，更不利于构建分级诊疗制度。

三、"家庭医生-医养结合"融合的共赢发展

针对我国目前医养结合和家庭医生服务推进的困境，结合老年人群的医养需求，笔者建议构建以家庭医生为主导、社区卫生服务中心为平台的医养结合服务模式，实现二者优势互补，推动医养结合和家庭医生服务的共赢发展。

(一)家庭医生服务推动家庭、社区、机构的深度医养融合。与大医院相比，家庭医生团队能为居民提供更为连续、紧密和多样化的健康服务。以家庭医生团队为核心，以社区卫生服务中心为平台构建"家庭医生-医养结合"式养老服务，能充分利用基层医疗机构"家门口"的便捷优势，更好地满足我国传统观念下家人陪伴的养老需求。通过对签约居民开展全程健康管理，及时了解老人的健康状况，综合健康状况和家庭资源等因素，合理选择居家上门服务和社区卫生服务中心的医养结合服务。当疾病加重时，家庭医生积极选择合适的上级医疗机构并协助转诊。家庭医生与上级医疗机构紧密沟通，为老人制定最优治疗方案，极大改善了健康服务的连续性。这一模式下，家庭医生成为衔接老人家庭、社区、上级医疗机构的枢纽，为突破医养深度结合的瓶颈提供了可行的解决方案。

(二)降低医养成本，增加老人的经济可负担性。我国医养结合养老机构大多是与区域范围内的医疗机构签订协议或自行建设医疗单位展开医疗服务，运营成本高昂，不可避免地对服务的老人及其家庭的经济提出更高要求。家庭医生团队主导的医养服务模式，以社区卫生服务中心为平台，并可借助其所在医联体的医疗技术资源和服务设施，显著降低医养结合中"医"的成本。同时，家庭医生服务的诊疗费远低于医院或养老机构的诊疗费用。以上海为例，上海各社区中心家庭医生的出诊费为30元/次，其中医保基金可报销80%，相当于老人看病实际支出仅为6元/次[16]。另外，经社区卫生中心的家庭医生转诊至二级、三级医院的老年患者，其医保报销比例会有所提升。因此，家庭医生-医养结合服务可降低医疗服务成本，提高老年人经济的可承受性，助推医养服务的推进和覆盖。

(三)医养结合服务为基层医疗机构提供了新的发展机遇。随着医养结合工作的深入开展与细化，健康养老服务业成为基层医疗机构工作的重点内容。同时，国家也鼓励基层医务人员为老年人开展家庭医生签约工作，并建立相应的激励机制，提升其待遇。在医养结合政策上，国家补助向基层倾斜，这将让基层医疗机构的生存压力得以缓解。随着医养结合服务为基层医疗机构带来更多稳定的服务对象，基层医务人员的业务水平必将得到显著提高。

(四)以医养服务为切入点，增强居民对家庭医生的认同感与满意度。家庭医生主导的医养结合服务，可为老年人提供连续、稳定的健康管理和医养服务，不仅关注老人的疾病发展，更关注其心理、家庭、社会等全面健康相关信息。这将使得家庭医生团队与老人及其家庭成员建立更为紧密和相互信任的关系。老年人群巨大的医疗需求，将激励家庭医生团队创新服务方式，丰富服务内容。开展家庭医生主导的医养结合服务，为老年人提供便捷的服务流程，避免老年人四处奔走就医，必要时提供上门就医、康复护理等服务，满足老年人对常见病、慢性病的基本需求。同时可为老人提供临终关怀的服务，满足老年人落叶归根的传统伦理需求，增强社会上对家庭医生的认同感与信任程度，促进家庭医生制度的顺利推进。

(五)政府主导构建社区多元化的医养结合筹资机制。稳健的资金来源是保障医养结合养老服务可持续发展的重要保障。应在政府主导下，以社区为平台，积极拓宽医养结合养老筹资渠道，形成多元化的医养结合资金来源。一方面，国家加大对社区开设医养结合服务的政策支持，在医保报销待遇上予以适当的政策倾斜；另一方面，改革医保基金的支付方式，探索以打包支付的方式对医养服务进行科学补偿[17,18]。此外，长期护理险是支付社区服务中心医养结合服务的重要资金来源。随着长期护理险制度的逐步完善，筹资方式也将由目前依附于医保基金划拨转向独立筹资的方式，形成由政府、企业和个人三方共同来缴费的责任共担机制。如日本的长期护理保险保费的50%由政府支出，中央政府和地方政府各支付25%;另外50%由个人和雇主承担，退休人员从退休金中扣除保费。在基金的运行上，日本"政府主导，社会及市场多元参与"的做法值得借鉴[19]。政府为居民向社区购买基本的医养服务也是重要筹资渠道之一。日益发展壮大的商业健康险以及各种形式的募捐也将成为社区医养服务筹资渠道的重要补充。