医养结合三大难：落地，盈利，留人

经过6年的发展，医养融合已经成为养老产业中的重要一环。然而，这一预期会有近6万亿元规模的产业，现实中却面临落地难、盈利难、留人难等诸多困境。

据不完全统计，从2015年起，中央层面印发的与医养结合有关的文件就已经超过了十个，其中约一半是以国务院的名义发布的。近日，“医养结合”再一次成为国务院常务会议审议的内容，一套包括完善审批、鼓励人才培养、减免税收等在内的利好政策即将出台。

北京师范大学中国公益研究院养老研究中心主任成绯绯对记者表示，国务院即将推出的这些举措对于增加市场供给会有促进作用。医养结合更多的是“医”和“养”在物理空间上的结合、功能上的互补，但不能忽视的是“医”和“养”在管理上是两套体系。

随着长期护理保险的扩大试点，医养结合的战略重点正在从机构转移到社区和居家养老人群上。记者在地方采访时发现，受限于长护险的定位，医养结合支付瓶颈尚未突破，一些老年人急需的与医疗相关的服务项目难以纳入护理保险支付的范围。地方医保局建议，下一步对长护险进行顶层设计时可将康复等与医疗相关的项目纳入支付范围，以满足老年人的实际需求。

6亿产业急需打通“最后一公里”

医养结合主要是指面向居家、社区、机构养老的老年人，在提供基本生活照料服务的基础上，提供医疗卫生方面的服务。医养结合不仅能满足老年人的迫切需求，也能切实减轻年轻人的负担。

据预测，到2020年，医养结合市场的规模将达到5.7万亿元，随着老龄化程度的加深，以及高龄化、失能化趋势的继续发展，医养结合的市场还将伴随医疗保险、康复护理等刚性需求的增加而快速增长。

我国从1999年进入老龄化，到今年正好是20年。截至2018年底，我国60周岁以上的老年人口已经达到24949万，占总人口的17.9%，其中65周岁以上的老年人口已经达到了16658万，占总人口的11.9%。

国家卫健委的数据还显示，目前，我国老年人慢性病患病率高、失能率高，患有慢性病老年人接近1.8亿，失能和部分失能的老年人口超过4000万。

作为健康中国的重要举措，医养结合已被纳入《健康中国2030规划纲要》、《“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划》和《“十三五”健康老龄化规划》。医疗卫生服务体系、慢性病防治规划以及癌症防治等专项规划，也都特别强调和突出了医养结合。

截至目前，全国共有近4000家医养结合机构，医疗机构与养老机构建立签约合作关系的有两万多对，已初步形成了4种相对成熟的服务模式：医养签约合作、养老机构设立医疗机构、医疗卫生服务延伸至社区和家庭、医疗机构开展养老服务实现融合发展。

然而在现实中，由于主管部门交叉、专业人才不足、医保支付缺失等原因，医养结合的质量仍然存在较大不足，尤其是“医”这一块的需求难以满足。

德勤发布的一份报告称，医养结合的最终目的是要处理好养老服务的“最后一公里”问题，即让老年人的健康需求不只依靠医院途径解决，而力求能在养老院甚至家中就可以享受到优质的医疗服务。

成绯绯表示，医养结合从满足老年人的需求来讲，是一个很好的提法和导向。一个配有医务室的养老机构一般比没有配的对老人来讲更有吸引力。但如果说从社会力量进入的角度来讲，有能力做医疗的，一般不去做养老，因为医疗比养老挣钱，而对于纯粹做养老的，想做医疗机构就存在困难。

记者在浙江嘉兴等地采访时也发现，养老机构招募医生、护士等医务人员是非常难的，即使设立了医务室的养老机构招募到医生，也难以为医生提供较高的薪资和上升通道，留人很难。同时，医疗机构工作人员的工作量基本都是饱和的，想抽调医护人员来为养老机构服务同样不容易。

针对近年来各方反映较多的制约医养结合发展的堵点和难点问题，由卫健委牵头会同相关部门研究制定的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（下称《意见》），已于9月11日国务院第64次常务会议审议通过，并拟于近期由多个部门联合印发。

《意见》提出强化医疗卫生与养老服务衔接，推进“放管服”改革，加大政府支持力度，优化保障政策，加强人才队伍建设等五方面的内容。面对医养机构供给不足，《意见》鼓励社会力量举办医养结合机构，支持社会办大型医养结合机构走集团化、连锁化发展道路。鼓励保险公司、信托投资公司等金融机构作为投资主体举办医养结合机构。

全国老龄办常务副主任、中国老龄协会会长王建军表示，人口老龄化形势日趋严峻，相对独立的医疗卫生、养老服务体系难以满足老年人多层次、多样化健康养老需求，急需推进医养结合，整个社会的需求应该说是刚性的。

医养结合的战略重点向社区居家转移

目前我国医养结合的主要模式以机构为主，主要服务对象为失能程度较高、照护要求较高的老人，鼓励现有养老机构与医疗机构开展深度合作，实现资源利用最大化。

然而，从老年人养老的模式来看，无论是“9046”（90%居家养老、4%养老机构养老、6%是社区养老）还是“9073”，机构养老只占到极小部分，超过90%的老年人依然选择居家养老。医养结合在居家和社区养老服务上的不足，使得绝大部分老人难以享受到这一政策的实惠。成绯绯表示，国际上很少提到医养结合，更多的是长期照护。老人如果需要医疗服务就去医院进行诊疗，更多的术后康复和生活照料还是需要长期照护。

《意见》提出要发展医养保险，增加老年人可选择的商业保险品种，加快推进长护险试点。

据记者了解到，长护险试点这三年来，已经承担一部分上门护理居家老人的任务，参保人有了比较高的获得感。

对于家住浙江嘉兴长水街道的张阿姨来说，最近一两年真是有“祸不单行”之感，年逾60本就已经瘫痪多年的她又患上乳腺癌，手术后的护理让家人头痛不已。

今年夏天张阿姨加入长护险之后，护理员顾荣珍每周都会上门两次，给她擦身、洗头、洗脚、剪指甲等，还运用按摩手法给她锻炼腿部和脚部的肌肉。经过这几个月的专业护理，张阿姨本已僵化的关节比以前灵活很多。

嘉兴市医疗保障局副局长王保国对记者表示，在现实中有些参保人员反映现在长护险项目还是较为单一，偏重于生活照料，但参保人更希望能够得到一些更加专业的医疗方面的帮助和指导，从目前长护险的设计来看，这方面是比较欠缺的。

此外，由于目前长护险与医保的保障边界有明确划分，老人无法同时享受两方面的待遇。王保国对此表示，医养结合的矛盾难以有效调和。重度失能人员初步统计有超过72%是由疾病导致的失能，很多人仍然是非常依赖医疗的，但长护险来了之后，他们治病和接受生活护理服务之间产生了矛盾。“医保局作为这两项制度的管理者，要做到的最理想状态是医养结合，但又怕医养不分，既要控制医疗费用，又要解决医保和长护险待遇双重享受、医院压床等问题，在实际操作中难度很大。”

王建军表示，《意见》也提出加大医保支持和监管力度，厘清“医”“养”支付边界，基本医保只能用于支付符合基本医疗保障范围的医疗卫生服务费用。针对老年人风险特征和需求特点，开发专属产品，增加老年人可选择的商业保险品种。