医养结合的政策趋势和挑战

随着中国老龄化进程的加速，医养结合正成为应对老龄化的一个主要措施。养老的需求主要来自医疗、护理和生活照顾，其中以医疗需求最为具有刚需性，如何有效衔接医疗、护理和生活照顾这三者之间的关系并推动其互动就成为关键。

从今年10月卫健委推出的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（下称“《老年健康的指导意见》”）和《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（下称“《医养结合的意见》”）两个文件来看，目前对医养结合的主要着眼点集中在提高供给上。供给的焦点集中于养老机构及其周边和社区周边。

《医养结合的意见》明确：“养老机构也可通过服务外包、委托经营等方式，由医疗卫生机构为入住老年人提供医疗卫生服务。鼓励养老机构与周边的康复医院（康复医疗中心）、护理院（护理中心）、安宁疗护中心等接续性医疗机构紧密对接，建立协作机制”。这意味着在推动养老机构内设医疗机构的同时，更鼓励养老机构和周边医疗机构合作。

“实施社区医养结合能力提升工程，社区卫生服务机构、乡镇卫生院或社区养老机构、敬老院利用现有资源，内部改扩建一批社区（乡镇）医养结合服务设施，重点为社区（乡镇）失能（含失智，下同）老年人提供集中或居家医养结合服务”。而在社区则希望能将养老和医疗机构能进行紧密合作，推动医养结合的展开。

从服务供给来看，在养老机构内设医疗机构或仅仅通过社区医疗机构就能带动医养结合是并不现实的。虽然，中国的医疗资源并不匮乏，但优质的医疗资源依然供不应求。老年人的普通医疗需求看似并不需要很好的技术能力来满足，但由于其面临多种疾病的困扰，治疗仍需从更专业的角度考虑，这对基层医生的能力具有很大的挑战。因此，政策也从更现实的角度出发，在基层为失能失智的老年人提供医养集合服务，更多的偏向技术层面需求弱的方面。

在更专业的医疗需求方面，主要由上级医疗机构通过医联体或医共体的形式来为基层输入供给。但这同时遇到第二个问题，中国医院的全科能力弱，老年人罹患多种疾病的前提下，只有专科的治疗服务模式在能力上不匹配。

《老年健康的指导意见》明确：“有条件的二级及以上综合性医院要开设老年医学科，到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到50%。各地可根据实际，加大老年医院建设力度。重视老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变”。这一要求主要为了满足老龄化的需求，但在全科长期积弱的体制现状下，如何将老年科的建设做到实处，仍然面临不少挑战。除了全科人才缺乏之外，医院的经营模式和医保的支付考核如何进行转变是其中的关键。

另一方面，由于医保长期只覆盖医疗服务，护理和生活照顾服务缺乏支付方，导致医养结合的链条无法贯通。《老年健康的指导意见》提出：“探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。实施基本公共卫生服务项目，为失能老年人上门开展健康评估和健康服务。通过政府购买服务等方式，支持社区嵌入式为老服务机构发展。依托护理院(站)、护理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构以及具备提供长期照护服务能力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构，为失能老年人提供长期照护服务”。

但是，过去三年长期护理险的试点显示其资金主要来自医保，在医保资金吃紧的前提下，未来将长护险将独立筹资。不过，在企业整体减负的大背景下，筹资的渠道和各地发展趋势将面临一定的挑战。而在服务的给予和监管上，目前专业机构仍然非常匮乏，地方监管较为宽松，未来监管收紧将是趋势。随着监管要求提高，高质量的专业服务机构才可能出现，这也才能推动长护险未来的发展。

最后，政策也明确对医和养的边界进行了划分，禁止用医保来支付养老的滥用行为：“厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界，基本医疗保险基金只能用于支付符合基本医疗保障范围的疾病诊治、医疗护理、医疗康复等医疗卫生服务费用，不得用于支付生活照护等养老服务费用。实行长期护理保险制度的地区，失能老年人长期护理费用由长期护理保险按规定支付”。由于中国医保的骗保率较高，在医养领域较为严重，因此划清这一界线非常必要。而且，长护险未来即使获得扩张，监管也将逐步加强，原先靠骗保获利的模式将一去不返。

本质上来看，养老行业的规模化发展主要依赖支付方。无论是护理服务还是生活照顾，在得到支付方的赔付之后，相关的市场都快速获得发展，市场整合也加速。但是，支付方的进场也对市场服务主体形成了巨大的压力。由于支付方的进场，相关的标准和监管将日益严格，原先的市场被重新规范。更关键的是，支付方的控费需求非常明确，这导致养老服务的利润会日益摊薄。虽然规模做上去了，但利润却逐步下降，这就逼迫服务方进行成本控制。但是，为了更好的吸引用户，服务方必须提升服务质量并逐步改善软硬件，这会加大成本开支，又与支付方的控费压力相冲突。因此，养老服务一旦上量之后，自身的制约会较大，特别是有可能面临长时期的亏损，这最终会推动市场的整合。