推进“养护医”健康养老服务新模式

党的十八大以来，习近平总书记多次强调，实现人民的美好生活始终是我们的奋斗目标。十九大报告更是以“美好生活”开篇，指出我国社会主要矛盾已转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。“美好生活”已成为全国人民共同追求和努力奋斗实现的至高目标。

　　当前，我国实现人民美好生活所面临最严峻的挑战之一，是人口老龄化、高龄化、失能化。2018年底，我国60岁及以上老年人已有2.49亿，占总人口17.9%，其中65岁以上人口1.67亿，占总人口达11.9%。到21世纪中叶，老年人总数将超过4亿。如何保障和实现占总人口近1/3、整个生命周期近1/4的老年群体的健康美好生活，显然是未来30年我国必须直面的重点和难点问题。

　　实质是保障不充分下的不平衡

　　当前，制约我国老年人美好生活的矛盾问题，主要表现为各地区养老保障资源投入不足，养老服务供给较为短缺。同时，不同人群之间存在较大差异，包括性别差异、城乡差异、年龄差异等。总体而言，老年人对美好生活的向往与发展不充分不平衡的矛盾，重点是保障不充分下的不平衡问题。因此，我国仍需进一步加大养老保障投入，将更多的养老资源用于保障和促进老年人的健康美好生活。此外，当前我国职工基本养老保险的个人缴费为8%、企业缴费16%；基本医疗保险个人缴费2%、企业缴费6%，合计已达工资总额的32%左右。未来寄希望于提高缴费率来支撑养老保障支出的空间已较小。在我国“未富先老”“未备先老”的条件约束下，更为重要的是对现有养老资源进行优化增效，提高配置和使用效率，力争更高效、更可持续地实现老年人健康美好生活。

　　理顺养、护、医的健康促进路径

　　养老保障支出主要包括养老金、医疗保险、照护支出三个项目。由于健康问题和医疗支出主要集中在老年人身上，医疗保险、照护与养老金支出增长具有同步性。随着我国老龄化程度不断加深，养、护、医三项支出急剧上涨，资金压力不断攀升。就健康保障或促进作用而言，养老、照护属于前端健康防护，医疗属于末端疾病治理。因此，养老金主要用于满足老年人的日常生活开支以及支付医药费、照护费等，更多的是日常养护、管理和预防；照护支出既包括日常生活中的普通照顾，也包括康复保健过程中的专业护理服务，重点在于维持和增进老年人的身体功能和生活自理能力；而医疗保险是通过费用报销的方式，分担医疗支出负担，提高医疗服务可及性，使参保人得到事后的救治、康复。可见，养、护、医是连贯的有机体。医养是常态、根本，照护是基础，医疗是保障，三者都是为了保障老年人的健康美好生活。因此，理顺进而遵从养、护、医的健康促进路径，有助于提高养老资源的配置和使用效率。

　　推进医养结合，以“养”“护”为重

　　无论是前十年的“旧医改”，还是近十年的“新医改”，都把保障老年人健康的资源配置重心放在了“医”上。事实证明，以疾病治疗为核心的健康保障体系耗费了较多的医疗资源和医药费用，但对提高健康水平并不理想，甚至存在较为普遍的过度医疗、无效医疗问题，影响了我国老年人医疗费用支出效益。

　　2014年，全国两会首次提出“医养结合”。2017年，党的十九大进一步强调“推进医养结合”。这表明在我国养老体制改革过程中，“养”的重要作用被逐渐认识到。我们的系列研究表明，养、护、医三者对提升老年人健康水平和养老资源配置水平具有独特的作用规律，其路径、效果差异较大。第一，相比医疗支出，养老金具有更正面、积极的健康促进作用。养老金还能通过多种途径提高主观健康和增进生理健康。但医疗支出与主观健康呈负相关关系，对减缓患小病、重病和慢性病也没有显著的贡献。第二，相比医疗支出，照护支出有助于提高老年人的生活质量、生活自理能力，进而形成一种良性循环。照护支出还能降低老人的小病发病率、患重病次数、患慢性病种类数。第三，养老金与自付医疗支出呈倒U型关系，养老金低于拐点值时，自付医疗支出随养老金增加而增加，但超过拐点值后，自付医疗支出则会趋于下降。而照护支出与自付医疗支出呈U型关系，即照护支出低于拐点值时，照护支出投入的边际效果明显，能够降低自付医疗支出。这说明提高养老保障支出的经济绩效，首先要保障较高的养老金水平，使老年人有余力改善生活条件，从而改善自己的身体状况；提高养老金水平还能促进老年人对照护服务的购买和支付能力。同时，提早照护服务的投入时期，从日常的生活照料和身体保健入手，更好地改善老年人的身体状况。

　　由此可见，以往对“以医促养”的认识有失偏颇。“医”并不能促“养”，其健康绩效最多限于“以医保养”“以医助养”。“医养结合”不能再以“医”当先，而是以“养”“护”为重，做到“以养促养”“以护促养”，最终实现“以养节医”，从而打破传统健康养老服务模式的低效乃至无效困境。

　　“健康中国”不是“医疗中国”

　　实现老年人“美好生活”需要已成为我国养老保障事业的新认识、新表述和最高水平、最高目标。但美好生活绝不是要老年人多花钱治病、多使用医疗保险。“健康中国”不能被误导为“医疗中国”。同时，解决老年人美好生活的不充分问题，也不能只是简单地增加养老资源投入。这就要求遵循“养、护、医”的内在逻辑，优化养老资源结构、提升边际产出效率，逐步转向依托养老金、照护等方式，有效提高老年人的生活质量和生活自理能力的美好生活保障体系。

　　第一，优化社会保险支出结构，将更多养老资源以养老金的形式分配给国民，提高老年人对于健康资本投入的支付能力和意愿，购买和使用长期照护服务、增加营养保健投入、丰富文化娱乐项目等。鉴于不少老年人对养老金不愿花、不敢花、不会花，要进一步拓宽养老金促进老年人健康的途径，丰富和完善养老服务体系，提升养老服务的专业化水平。为更大程度地发挥养老金的健康绩效与经济绩效，可以考虑将养老金支付方式从现在的递增型生存年金改为递减型生存年金。

　　第二，重视长期照护的基础性作用，尽早建立长期照护制度，帮助老年人由对抗疾病转向预防疾病的新模式。同时，加大在老年人早期的照护服务力度，以取得更好的健康绩效。

　　第三，优化医疗资源配置和医疗布局。医疗的作用主要在于救治疾病，使患者恢复健康，降低死亡率，延长生命。因此，医疗的关键在于患者能得到及时救治、及时就医，切实解决民众的“看病难”问题。从我国整体情况来看，相较于一味地加大医疗资源投入，优化医疗资源配置取得的效果会更好。

　　第四，着力解决我国老年人美好生活的不平衡问题，保障女性、高龄老人、农村老人、独居或机构养老老人等弱势群体，尤其是同时兼具这几种特征的特殊老年群体。例如，丧偶独居的农村高龄女性老人，是所有老年人中最需要关注和加强保障的极端脆弱群体。

来源：中国社会科学网-中国社会科学报