个案管理模式在老人居家健康管理中的应用

一、个案背景

杨婆婆，80岁，独居，生活可自理，为人热情友善，善于交友。杨婆婆在一次便民服务日中过来服务摊位量血压，和工作员闲谈中说起自己的情况。

服务对象10年前查出患有糖尿病，高血压，高血脂，白内障等多种慢性疾病，每天服用多种药物，一开始有到正规医院治疗，并按医嘱服药，定期复查，可每次到医院测量数值都不稳定，久而久之心情变得失落、担心。

一次住院中，有位自称是来探病的阿姨和杨婆婆介绍到，像杨婆婆这种情况很常见，如果医生开的药吃不好的话不妨到XX药店买某保健品，她的亲戚也是这样吃好了的。

杨婆婆听见有治愈的机会，出院后便立马到该药店咨询购买，店员为杨婆婆介绍了一系列保健品，杨婆婆听信了店员介绍，把一系列保健品买了回家，在家里服用保健品，后来听见他人说网上有同款的保健品卖的比实体店便宜，又托人在网上购买了几个疗程的保健品，从此也没去正规医院复查。

她家人曾经说过她不能这样做，对身体不好，但是她觉得反正自己一个人能照顾自己，也是按照自己的想法去做。但是心里因为没有获得家里人理解也很失落。

量血压的护士了解这个情况后，跟随杨婆婆回家看一下家中药物的服用情况，发现杨婆婆因患有白内障视力模糊，也看不清保健品的功效、用药方法等，经常出现漏服或不规则用药等情况。女儿远嫁外市，甚少有人到访家中与其聊天，也无人提醒杨婆婆如何进行健康管理。

在征得其家人的同意下，居家养老综合服务平台与杨婆婆于2018年8月与签订医养结合服务协议，由护士上门提供健康监测、健康咨询等服务，社工上门提供情感慰藉和社区支持网络搭建服务。

二、个案预估

良好的工作关系是开展服务的基础。社工和护士向杨婆婆介绍自己及居家养老服务能提供的服务内容，收集杨婆婆的相关资料，杨婆婆对于能有人听她倾诉感到很开心，在面谈中与杨婆婆建立相互信赖的关系及澄清彼此之间期待的一些服务。社工和护士通过多方面的信息了解获得的评估如下：

1.预估分析

（1）杨婆婆遇到的问题

A. 患有多种慢性病，健康管理难：糖尿病，高血压，高血脂，白内障等，血糖血压不稳定。

B.心情低落，听信他人购买大量保健品

C.服用保健品后没有到正规医院进行慢性病复查

D.患有白内障看不到药品的功效与药用方法

E.独居，很少有人到访家中与其聊天

（2）问题的原因

A. 慢性病是与人的饮食等习惯有关，由于年龄的渐长，很多长者都会患有不同程度的常见慢性病。

B. 杨婆婆一开始有听医嘱吃药，可是每次复诊情况都不理想，因此出现心情低落的情绪，同时内心仍然希望能有治愈的可能，在此情况下，听说有其他同类情况的病友吃了某些药品会好，为了健康，杨婆婆也愿意付出金钱，希望吃这些不同于医嘱的保健品能给自己带来慢性病好转的情况，有健康管理的需要。

C. 杨婆婆花了大量的金钱购买和服用保健品，暂时没有不适感，便感觉药品有效，如果去医院复诊的指数依然情况不好的话，自己会很难过，也不愿意相信花费了那么多钱依然换不回健康，因此杨婆婆也就没有到医院复诊。

D. 之前因为要吃多种药物，药物盒子的字体很小，白内障的她都看不清字，独居的她家里没人提示她用药，因此会出现重复吃药或者忘记吃某些药物等情况。

E. 早年生活遭遇了较大的家庭变故，从幸福的家庭变得女儿远嫁，自己孤独的留在一间狭小的房子里，没有人能给她心理安慰，也更没有人能陪伴她，内心感到孤独，健谈的她一直很期待能有人和她聊天。

（3）拟开展的服务计划

A. 进行健康宣教，慢性病患者需要注意饮食、持续服药管理，定期检测情况，由此对慢性病进行长期管理。

B. 理解杨婆婆希望身体健康的需求，与杨婆婆共同辩证认识医嘱药、在服用的保健品等，让杨婆婆正面认识复诊的重要性。

C. 减少杨婆婆对前往医院复诊的疑虑，可由工作员陪伴前往就医，也可以由护士定期提供上门巡诊等服务，协助杨婆婆居家监测血糖血压数据。

D. 护士定期上门巡诊，为杨婆婆标注服药方法，进行用药指导等详细讲解。

E. 链接资源，让更多爱心人士或社会资源提供定期上门探访，陪伴聊天等。

（4）可能遭遇的障碍

A. 慢性病管理是一项长期的工作，服务成效检验所需时间长。

B. 如果出现资源中断的情况容易再次出现上述问题。

三、个案管理下的社区照顾过程

个案管理指的是由社会工作专业人员为一群或某一案主整合、协调、利用各种可利用资源为其开展助人活动的一个过程。

社会工作者在这个过程中为服务对象提供全方位的服务，组织各个服务领域的不同专业的工作人员相互沟通协调，以团队合作方式为案主提供所需的服务，并以扩大服务之成效为主要目的。

杨婆婆作为一名社区独居老人，面对其居家健康管理出现的情况，社工决定以个案管理模式介入，整合当地居委、社区居家养老服务、社工站、社会上爱心人士等资源，主要通过组建“社工+护士+助老员+志愿者”的团队合作方式，为杨婆婆提供所需服务。

1.介入目标：提高杨婆婆对自身健康管理的意识，包括对慢性病管理的正确认知及用药情况等。

2.介入原则：个案管理的介入原则包括行为取向原则，社工作为杨婆婆此次的个案管理者，先了解到杨婆婆目前在居家健康管理中的问题，以及目前杨婆婆的身体情况、用药情况、心理需求等。

第二个是转介机构原则，社工对杨婆婆的居家健康管理问题进行了详细的预估分析，对于日常提示、关怀问候等，需要更多资源投入，在社工直接提供服务能力有限的情况下主动寻求居家养老服务中的助老员、护士、志愿者等协助。

第三个是专业责任原则，社工应对杨婆婆负责，并提供制定方案、长期跟踪等个案管理专业服务，让杨婆婆能共同有意识、有责任的参与当中的过程，并执行计划中约定的事项。

第四个是协调原则，在杨婆婆的个案管理过程中，社工作为个案管理者从中协调多方专业人员，协调专业护士上门提供定期的健康监测，如测量血糖血压等，同时为其进行用药指导，健康宣教。

协调助老员为杨婆婆提供日常的居家生活照料服务，可日常提示杨婆婆吃药，也可陪伴就医等。

协调有意愿的志愿者参与爱心探访等活动，让各方多与杨婆婆聊天，让杨婆婆感受到社会各界对其的关心，缓解其内心的不安，进行情感关怀支持。

第五个是评估原则，社工定期上门了解杨婆婆的情况，并根据实际情况评估方案的可行性、适切性和杨婆婆改变的程度。应情况对计划进行调整跟踪等。

第六个是系统取向原则，社工需注重杨婆婆所存在环境内的各系统状况，任何分析、诊断、辅导计划都包括与杨婆婆有关的任何系统之内。所以会了解并增强杨婆婆的社会支持网络。

3.介入策略：

（1）加强健康指导

社工与护士上门对杨婆婆进行评估，并与其签订社区医养结合服务协议。

每月护士会免费上门巡诊2次，为杨婆婆提供居家血糖、血压的健康监测、记录并分析数据情况，根据杨婆婆的医嘱进行药物整合，在药物盒上按日期、服用方法用醒目字体标注提示，并对其进行用药指导，详细讲解每一种药物的功效与服用方法，为杨婆婆提供慢性疾病知识及药物认识，让杨婆婆正确认识保健品的功效，做到不依赖、不“囤货”，也提供情绪支援，提高自身健康管理意识。

（2）增强社会支援网络的支持

根据杨婆婆的情况及需求为其申请了社区居家养老服务，符合政府资助条件的杨婆婆是免费享受到该服务，居家养老服务提供了生活照料与上门巡诊、精神慰藉等综合服务，助老员每周上门为其进行家居清洁消毒，确保居所卫生。

同时提供陪伴就医、日常提示、情感关怀等服务，助老员每月陪伴杨婆婆到正规医院复查并开药，并与护士、社工定期交流杨婆婆的情况，根据护士和社工的建议及时为杨婆婆提供精神慰藉、用药提示等服务，引导杨婆婆规律饮食与作息，提高杨婆婆自身居家健康管理的意识。

同时，杨婆婆所住地与当地居委、社工服务站都距离较近，社工联系居委及社工站的相关工作人员，平日多关注杨婆婆，也把每月的社区活动资讯给到杨婆婆，建议杨婆婆多到附近站点参加社区活动，多与老友记进行沟通，还可以参加自己感兴趣的学习班组，让自己保持愉悦的心情。

社工还定期组织志愿者为杨婆婆进行探访关怀，为杨婆婆提供电话问候或上门访视，让杨婆婆有倾诉的对象，同时也让杨婆婆感受到社会各界对其的关心和支持。

（3）定期上门，线上监测

社工、护士、助老员都定期上门为杨婆婆提供直接或间接的服务，社工还为杨婆婆链接到社区资源，为其派发了远程血压计，助老员上门服务的频率最高，为保证资源合理利用，护士对助老员进行了基础培训，之后每次助老员上门服务都会使用该血压计为杨婆婆进行血压测量，杨婆婆只需要在家测量血压，数据会直接上传到社区医院的后台，护士通过后台查询可线上监测到杨婆婆的身体情况。

四、成效反思和实践总结

自2018年8月开始，个案管理工作团队对杨婆婆进行健康监测和用药指导、健康宣教等健康管理服务，截至2019年12月，累计为其开展服务52次。

社工开启个案管理以来，护士、助老员有定期提醒杨婆婆服药、复检等，杨婆婆已经不再购买保健品，也按时服药，调整作息时间，规律饮食。

血压、血糖测量数据能随时查阅，血压基本稳定，血糖也得到了控制，杨婆婆的心情好转，也养成了自己的健康管理习惯。

杨婆婆远嫁到该地，少有亲戚朋友来往，在独居的情况下，能支持的社会网络主要是依靠当地政府及相关社会服务机构。

目前，杨婆婆的支持网络发挥着稳定的作用，社区居家养老服务持续为其提供上门生活照料服务、上门医疗服务、精神慰藉服务等，有效的资源整合在各方面都让杨婆婆感到安心，有人能听其述说，长期陪伴，有地方能结识老年朋友，能收到大家的关心问候，社会网络的方方面面都为杨婆婆提供了极大的帮助，社会支援网络也在其中有效的发挥着其效能。

社工以个案管理模式开展对老人居家健康管理的服务，整合资源，组建跨专业的服务团队，让各方充分发挥着自身的专业技能。

一年多以来，杨婆婆的血糖血压较稳定，自身的健康管理意识得到有效提高。由此可见个案管理模式对老年人居家健康管理有着非常大的意义。

日后在开展服务的过程中可评估老人的情况，以个案管理模式为老人居家健康管理提供更多专业性服务，除了提供健康宣讲、指导老人用药与饮食，也可结合老人情况，联动社会资源，让各方发挥自身专业技能，为更多老年人能在居家养老中获取更多有关慢性病预防保健的信息及健康指导，提高居民自我健康管理水平。