河北省邢台市巨鹿县是国家级贫困县，全县60岁以上老年人口有7.8万人，占总人口的18.2%，其中失能、半失能老人4000多人。2013年，巨鹿县进行了一项改革：将乡村卫生院、卫生室和乡村养老院、幸福院整合在一起，以此来提高老人的医疗和护理质量，在一定程度上满足了老年群体有病治病、无病疗养、医疗保健型养老的需求。

　　作为世界上老年人口最多的国家，中国早已进入老龄社会。截至2019年底，全国60岁及以上的老人已达2.54亿，占总人口的18.1%。而据联合国测算，到本世纪中叶，中国超过60岁的老人将有近5亿人。

　　而原国家卫计委发布的《中国家庭发展报告2016》显示，八成以上完全自理老人的生活照料首选依靠自己。不完全自理老年人仅有54.4%有其他成员家庭照料。子女是完全失能老人最主要的照料者，近20%的完全失能老人缺乏他人照料。身体病痛多、生活难自理、生病时无人照顾，是老年群体面对的最大的三个困难，而医疗与护理则是老年人养老最急迫的需求。

　　在这样的背景下，医疗服务与养老保障相结合的新型养老模式成为国家重点培育的养老服务新方向。在全国多个地区，各种不同形式的医养结合实践、试点纷纷涌现。巨鹿县的做法，正是农村地区探索医养结合道路的一次探索。

　　贫困县的医养结合之路

　　在推进医养结合的过程中，巨鹿县面临的最大问题是资金缺口。巨鹿县卫健局副局长张建一告诉《中国新闻周刊》，在早期，国家具体的优惠补贴政策还比较少，当时主要以民政系统对养老院的床位补贴为主。但这点补贴仍不足以覆盖医养结合养老服务的各项成本，进而造成医养结合养老服务的价格较高。完全失能老人每月3600元的收费标准，对于普通老人特别是农村老人是难以负担的。

　　巨鹿面临的这一困境在国家出台具体政策后得到一定程度的解决。2015年，国家公布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》。2016年9月，邢台市成为第二批40个国家级医养结合试点单位之一。

　　对巨鹿县医养结合有实质性推动作用的，是2016年6月，人社部印发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。两个月之后，邢台市巨鹿县成为重度失能人员长期护理保险的试点。

　　在张建一看来，长期护理保险试点的开展为巨鹿县的医养结合提供了资金保障。长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其提供与生活密切相关的医疗护理服务或资金保障的社会保险制度。该险种作为“五险”之外的第六种保险，能够有效解决失能老人的长期护理保障问题。

　　在运行中，长期护理险的缴费标准为每人每年50元，其中城乡居民医保基金担负40元，财政补贴4元，民政福利彩票基金担负3元，即居民个人只需缴纳3元。如果属于城乡低保、五保、重度残疾、重点优抚对象、贫困人口等特殊人员，政府还会全额资助个人缴费部分。居民参保后即可享受医疗专护、机构护理和居家护理的三档定额报销。以医疗专护为例，参保老人在属于二级医院的巨鹿县医院接受医养结合养老服务，每月应付3600元，刨去65%的长期护理险报销额度后，个人每月只需担负1260元。在服务标准上，该县设定医疗专护、机构护理和居家护理三类定额报销等次。医疗专护一级医院每人每天90元、二级医院120元，机构护理每人每天50元，居家护理不设起付线每人每天20元。

　　2017年4月，巨鹿县又启动了中度失能人员护理险。此后，巨鹿县对长期护理险制度进一步延伸，在原有基础上，增加居家护理服务，让不愿离家、经济条件不好的失能人员足不出户也能享受到专业照护。

　　张建一表示，在县域内接受医护服务的，长期护理险的报销比例为定额的65%。长期护理险的实施，有效减轻了一般收入家庭和贫困人口的养老经济负担。与此同时，医养结合养老服务的推进又盘活了基层医疗机构的资源，拓宽了服务范围，形成了医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室)与养老服务机构(敬老院、幸福家等)“两院一体”“两院融合”的一体化管理服务模式。

　　目前，巨鹿县在乡镇层面，目前已建成8家以卫生院为依托的医养结合中心，覆盖周边农村和贫困人群约20万人，另有2家医养结合中心正在建设或提升改造。

　　但长期护理险并未能完全解决医养结合所面临的问题。目前，医养结合的盈利仍然微乎其微，还停留在民生工程的层面，距离产业化还有一定距离。张建一也表示，在巨鹿，医养结合的推进主要以公立医院为主体，社会资本参与较少。究其原因，还是医养结合为代表的养老产业门槛高、回报率低、投入大、时间周期长，且目前的融资和土地审批难度较大。而这些问题的解决，则有赖于鼓励社会资本进入医养结合养老产业的政策落到实处。

　　此外，张建一坦言，护工难招是基层医养结合实践中遇到的一大问题。当地人的观念和工作待遇是招聘护工的主要障碍。同时在职护工也存在专业护理素养不到位，只能进行基础的生活护理的问题。

　　待解难题

　　眼下，巨鹿县等地作为试点设立的长期护理险制度成了医养结合业内关注的焦点。人社部官网显示，截至2017年底，全国已有15个城市开展长期护理保险制度试点工作，参保人数超过4400万，当年受益7.5万余人。

　　目前，长期护理险的经费来源是各省医保资金的结余部分。在经济发达地区，医保结余通常较多，地方政府也有意愿拿出一部分结余资金进行长期护理险的探索。但在一些经济欠发达地区，医保资金通常是有缺口的，因此长期护理险的推行就会受到制约。有业内人士分析称，长期护理险将继续扩大试点范围，但尚无全面铺开的计划。

　　北京大学医学部医养结合养老产业研究中心主任李鹰认为，日本的介护险是中国长期护理险最有借鉴价值的先例。日本早在1997年就出台了《介护保险法》，并于2000年正式建立了介护保险制度。

　　根据《介护保险法》，日本40岁以上的全体国民都必须参加这一保险，根据收入水平的不同，缴纳不同额度的保费。参保人满65岁后，如有护理需求，可向政府部门提出申请，由有关部门和专业医生对其进行调查评估，确定其所需护理的等级，然后接受相应的服务。

　　介护险将护理需求从最低的“需要援助1(能够独立如厕、进食)”到最高的“需要介护5(卧床不起)”，一共被分为7个等级。根据等级不同，每月支出的上限也有所不同。无论身处哪一等级，在上限范围以内的费用，个人只需支付10%，由国家承担90%；超过上限的部分，则由个人全额承担。

　　但参照日本介护险全面铺开长期护理险的观点，在国内也遭到了一些人的反对。反对者认为，在五险之上再强制职工和居民缴纳第六种保险，会加重企业和个人的负担，推行上会有很大困难。

　　对此，李鹰建议，国家和地方财政可以考虑在每年的预算中设定对农村医养康养服务的投入比例，建立农村医养康养服务的长效性投入机制。政府可以单独建立一个面向农村医养康养产业的基金，对农村养老设施、卫生院及养老院等升级改造的定向而且持续地投入。鼓励和引导社会力量进入农村医养康养服务市场，制定并落实相关扶持政策，比如土地置换带动企业转型发展和建设农村康养产业等，通过公建民营、公助民营、政府购买服务、优惠补贴等方式。

　　医养结合的配套政策也不够明确。一些省份下发医养结合的相关文件时，并未跟进制定相应实施细则，这就导致国家文件中的税收、融资等优惠政策无法真正落地。部分民营医养结合机构由于各方面限制，无法获得医保、民政等部门相关补贴，造成民营机构运营压力较大，信心和动力不足。社会资本的缺席，也会加大公立医养机构的负担，进而加大政府财政压力。

　　李鹰团队曾就农村地区医养结合在全国部分省市地区范围内进行了调研，结果发现，在现行制度下，养老机构由民政部门管理，医疗机构归属卫健部门管理，医保报销由医保部门管理。由于各部门之间的职责界定不同，各项政策、标准不统一，医养结合养老机构常常只能夹在各个部门中间。业内人士认为，这种多头管理是阻碍医疗与养老“无缝对接”最大的障碍。

　　2017年8月，国家卫计委曾出台《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》，推出了卫生计生领域10项重点改革举措，其中第一项就是取消养老机构内设诊所的审批，改为实行备案制。业内人士指出，这一政策将明显简化申办的流程和手续，但相关的条件、标准、门槛仍然存在。

　　对此，李鹰认为，需要从国家层面将农村养老服务发展纳入脱贫攻坚和乡村振兴战略，整体规划，统筹推进。国务院在2011年印发的《中国老龄事业发展“十二五”规划》中最早提出了医养结合概念的雏形。而实践中暴露出来的问题也反映出，如果由国务院牵头负责医养结合的推进，或能有效避免各部门之间的责权交叉及财权、人权、事权分散带来的问题。