“最近觉得身体怎么样？”每个月初，端芬镇卫生院老年康复科的医护团队都会穿过卫生院后门，来到端芬镇敬老院，为院内居住的老人进行身体检查。检查情况都会被详细记录在专属的健康档案中。

　　端芬镇卫生院与端芬镇敬老院之间仅一墙之隔。2015年，两者签订托管协议，并成立医养融合中心。托管以来，该镇卫生院收住敬老院中生活不能自理、因病致残、患慢性病的老人，另外生活能自理的老人继续住在敬老院，由卫生院医护团队提供健康管理服务。

　　2017年至今，端芬镇卫生院综合服务全镇65岁以上老年人11559人次。其中，敬老院和医养融合中心收治长住老人60人次。

　　今年5月，江门印发《江门市推进康养服务发展若干措施》，又称“江门康养十三条”。其中，江门提出支持乡镇卫生院和敬老院“两院合一”，鼓励养老机构增设卫生所（室）、医务室、护理站，有条件的基层卫生机构可设置康护、护理、安宁疗护病床和养老床位。

　　端芬镇卫生院是台山市首个镇级医养融合中心，也是江门市医养结合服务试点单位之一。在实现卫生院和敬老院“两院合一”后，医养融合中心积极探索出农村医养结合新模式。

　　组建专业团队7x24小时为老人提供医养服务

　　早上8时，端芬镇卫生院医养融合中心护士长李蔼芬已经开始查房为每位老人测量生命体征，进行基础护理和康复护理，指导护士开展工作。目前在医养融合中心居住的老人有30位，年龄均在70岁以上，其中大部分都有高血压、糖尿病等基础病。

　　“婆婆，记得定时吃药啊。”在房间里，李蔼芬像对待小孩子般仔细给老人喂药。叮嘱生活可自理的老人按时吃药，“身体有哪些不舒服也要记得按铃告诉我们。”

　　目前，医养融合中心建筑总面积4300多平方米，床位配置70张，医疗养老设备齐全，医养康复团队包括5名本科学历的中医康复专业医师，15名专业护理人员。医生每天上午下午都会查房，护士和护工则实行两班制24小时在岗。

　　“防跌倒”“防褥疮”“防坠床”……每个床位前都粘贴老人的名字、入院时间、注意事项等详细信息，方便医生护士以及护工第一时间了解老人的情况。每间病房都贴着责任护士的名字，房间内配备空调、电视和冷热水设施，还配有吸氧等设备。

　　医院以医疗为依托，专业护理为主导的医养服务模式，使每位入住的老人都受到医疗和专业护理的双重照顾，将入住的老人吃、住、医疗、康复、保健、休闲融合为一体，推动农村养老机构从单一的养老服务向社区医养康复服务方式转变。

　　“刚开始开设医养融合中心的时候，我们都需要不断地学习和培训。”李蔼芬直言，“除了护理技巧的升级，更多的是心态的转变。”与其他科室不同，老年人基础病多，病情变化快，养老护理工作中基础护理内容比重更高，不仅需要耐心，也更加需要体力，对护士是双重的考验。医养融合中心护理人员都拥有护士资格证、养老护理员证。也鼓励护工积极参与日常的学习培训配合工作。为了更好地服务老人，管理团队先后多次到深圳、番禺等地学习先进的养老理念与模式。

　　“翻身、拍背、擦身、洗澡、把屎把尿，这些都是我们工作的常态。”“00后”护士伍慈芬去年毕业加入医养融合中心，身材消瘦的她现在能轻易为100多斤的老人翻身，“和老人家沟通需要更多的耐心，要和他们建立信任，他们才会更好地配合我们的工作。”

　　“两院合一”实现医治与颐养无缝对接

　　“在医养中心这里吃得好、住得好、服务好，护士对我照顾很周到，我非常满意，也邀请朋友一起过来这里养老。”说起在端芬镇卫生院医养融合中心养老的生活，陈月兰老人笑着说。

　　今年6月，80岁的她不慎摔倒，导致左手和左脚骨折。7月10日，她入住端芬镇卫生院医养融合中心康复训练，在医生、护士和护工的精心照料下，身体恢复较好，生活已经可以自理。

　　从2020年3月开始，端芬镇依托家庭医生签约服务开展养老服务工作，将全镇443名建档困难老人全部纳入托管。对其中的孤寡无直系亲属赡养，并且半失能和失能的人员进行集中供养。另外，开展居家养老服务，每月组织家庭医生团队上门，建立健康档案随访，如病情需要则及时送入医院治疗并提供陪护服务，解决特困老人的医疗和养老问题，为群众办好事办实事。

　　目前，卫生院通过开展医养结合工作，广泛宣传老年人健康知识，对全镇65岁以上老年人进行健康状况检查，建立健康档案和实行家庭医生签约服务，全镇老年人健康档案建档达73%，家庭医生签约达43.5%，为实现老年人健康养老创造条件。

　　一年多前，一位特困老人因为脑出血被村民送到端芬镇卫生院。经过一个多月的治疗病情稍好转，但后遗症严重，四肢僵硬，生活不能自理，收入医养融合中心进行全方位照护。目前，老人的身体状况稳定，医养康复团队也将其当作亲人，照护他终老。

　　端芬镇卫生院院长许国斌介绍，“针对孤寡老人，我们专门聘请了护工，免费为他们提供护理服务。”此前，敬老院老人基本是特困老人，养老服务只能满足一般生活所需，如有疾病还需送医治疗。在医院住院期间，这些孤寡老人住院经常会面临无人照顾的情况，进院和出院等手续都无人办理。“当他们有疾病得到治疗达到颐养的条件后，他们就可转到医养融合中心。这样‘无缝对接’的医养结合方式可以解决好重症、失能、半失能老人的继续养老服务问题。”许国斌表示。

　　创新探索开展社区老人短期托养服务

　　在医养结合中心，老人闲暇时间看电视、与朋友聊天、读书看报。护士还会教授老人八段锦，大大丰富他们的精神生活。在医疗、康复、护理等卫生专业技术人员的保障下，老人可以及时解决健康问题，安心养老。

　　台山市端芬镇坐落在台山市中部，65岁及以上人口0.86万人，占户籍总人口15.38%，已进入深度老龄化社会。端芬镇卫生院将在硬件配套、医疗设施、医养服务进一步升级。“在镇委镇政府的大力支持下，新建综合楼启用，医养融合中心配套服务得到升级，配套了心理咨询室、老人活动中心等功能室。”“今年我们打算扩建医养融合中心，在原来的基础上扩建35张床位。”“届时，中心将有床位105张，除了能更好地服务集中供养的特困老人以外，我们将探索更多社会化特色养老服务模式。”许国斌介绍。

　　在硬件配套方面，许国斌计划拉近卫生院和敬老院的距离，拆除两院之间的围墙，将两院之间的空地做成老人的活动区域，真正做到“两院合一”。更好地为周边社区老人提供生活照料、康复训练、心理咨询、健康管理、娱乐休闲、文体活动等医疗保健服务和养老护理服务。

　　其次，端芬镇卫生院将探索开展社区老年人短期托养服务，即3天至3个月的托养服务，为入住老人提供查房和临床服务，大大地减轻家属“儿女不在身边，生病无人照护”的忧虑。同时，卫生院将根据老年患者需求，为患者提供全面的、个性化、人性化的集“身，心，灵”一体化的安宁疗护服务。

　　在团队建设方面，该院将加大医养融合养老人才职业培训，完善职业晋升路径，提升职业荣誉感和稳定性，吸引更多人从事养老行业，留住人才。同时，引入社工等志愿服务团队，加强对老人心理辅导、陪伴关怀，让老人安享晚年。